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1、农村孕产妇住院分娩基本服务项目外相关服务农村孕产妇住院分娩基本服务项目外相关服务 知情同意书（供参考）知情同意书（供参考）根据有关文件精神，从 2010 年 1 月起，对阴道正常分娩、阴道手术助产及剖宫产的 孕产妇实行分类最高限价。对照江苏省农村孕产妇住院分娩基本服务项目和限价收费 标准 ，由于您的情况特殊，您在产前未进行以下部分项目检查，并有部分费用在住院分 娩基本服务规定项目之外，根据孕情、产情及您个人需要，以下项目需要您增加支付费 用，具体项目如下： 1、正常产孕妇及阴道手术助产的孕妇：(1)B 超；（2）丙肝；（3）肾功能； 2、在手术或阴道手术助产中可使用（1）可吸收缝合线；（2）一
2、次性导尿包等； 3、 （1）空调费；（2）陪床费；（3）陪护费；（4）护工费；（5）损坏公物赔偿费 等；（6）吸氧（7）医院用的脸盆；（8）一次性便盆等生活用品费；（9）婴儿洗澡费； （10）新生儿疾病筛查；（12）听力筛查；（13）出诊费；（14）急诊手术费；（15） 抢救费；（16）会诊费；（17）产科卫生费；（18）特需医疗服务费等（19）备皮 （20）导尿。 4、由于病情需要等特殊情况，需要使用基本项目以外的药物： ；。经过医生的介绍，我明白有关规定并保证承担以上打“”所需费用。患者/法定监护人/委托代理人签名： 年 月 日 时 分主治医师签名： 年 月 日 时 分1、分娩过程中可能出现的情况：（1）人工破膜；（2）催产素静脉滴注（3）脐带 还纳；（4）徒手转胎头；（5）宫颈扩张术；（6）人工剥离胎盘；（7）宫颈裂伤缝合 术；（8）会阴裂伤缝合术；（9）阴道血肿切开缝合术；（10）阴道填塞；（11）产后 出血按摩子宫；（12）宫腔内填塞纱条等； 2、剖宫产术后可使用：（1）术后镇痛；（2）术后心电监护；（3）腹部切口理疗 等。 3、由于病情需要等特殊情况，需要使用基本项目以外的药物：经过医生的介绍，我明白有关规定并保证承担以上打“”所需费用。患者/法定监护人/委托代理人签名： 年 月 日 时 分主治医师签名： 年 月 日 时 分
