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1、权威执考论坛权威执考论坛 苗圃医学社区欢迎您！苗圃医学社区欢迎您！ 2011 年执业医师考试冲刺群年执业医师考试冲刺群: 17361648第第 21 章：儿科学章：儿科学大苗老师大苗老师 5 月月 23 日第日第 54 讲：讲：第第 1 节：绪论节：绪论 年龄分期和各期特点年龄分期和各期特点一、胎儿期一、胎儿期 孩子在妈妈肚子里的这段时期，受孕最初 8 周的孕体称为胚胎（还没有成形） ，8 周后 到出生前为胎儿，胎儿期是没有肺循环的。 二、围生期（围产期）二、围生期（围产期） 怀孕 7 个月到出生后 7 天这段时间为围生期。这个时间小儿开始接触外界，所以这个 时间，小儿的发病率，死亡率是最高的
2、。 三、新生儿期三、新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎至生后 28 天的时期。这段时间当爸的很辛苦。 。 。这段时间小儿的 发病率，死亡率也很高，仅次于围生期。 （新生儿死亡率最高的，有围生期首选，没有 就选新生儿期。 ） 四、婴儿期四、婴儿期 从出生到 1 周岁之前为婴儿期， （要妈妈抱着的这段时期）这个时期是小儿生长发育第 一次高峰。 五、幼儿期五、幼儿期 自 1 岁至满 3 岁之前为幼儿期，快上幼儿园了，会跑会跳，这个时候容易发生意外。 五、学龄前期五、学龄前期 自 3 周岁至 67 岁入小学前为学龄前期，在幼儿园这段时期，此期重要特点为智力发 育非常快。 六、学龄期六、学龄期 自入小学始（6
3、7）至青春期前为学龄期，在小学这段时期 七、青春期七、青春期 青春期：女童 12-18 岁，男童 14-20 岁 这是体格发育的第二个高峰。这个时期形成第 二性征。第第 2 节：生长发育节：生长发育小儿生长发育的规律小儿生长发育的规律 一、生长发育是连续的，有阶段性的过程一、生长发育是连续的，有阶段性的过程 二、各系统器官生长发育不平衡二、各系统器官生长发育不平衡 1.神经系统发育-先快后慢 2.生殖系统发育较晚先慢后快 3.体格发育-快慢快 三、生长发育的一般规律三、生长发育的一般规律 生长发育遵循一定的规律，为由上到下（小儿出生后先哭，哭是上面） 、由近到远（先 胳膊动） 、由粗到细、由低
4、级到高级、由简单到复杂的规律。体格生长体格生长一、体格生长的常用指标一、体格生长的常用指标 体格生长是小儿生长发育的一个重要方面，常用的形态指标有体重、身高（长） 、头围、权威执考论坛权威执考论坛 苗圃医学社区欢迎您！苗圃医学社区欢迎您！ 2011 年执业医师考试冲刺群年执业医师考试冲刺群: 17361648 胸围等 1.体重 是反映儿童与近期营养状况的指标。反映远期营养状况的指标是身高。 生理性体重下降：体重下降不超过 9%，其它状况良好。无需处理。 如果体重下降超过 10%或体重下降超过 10 天未恢复（双 10） ，那就要处理了。 出生时体重 3kg 三个月体重 6kg 1 岁时体重 9
5、kg 2 岁时体重 12kg 3、6、9、12 四个阶段每次增加 3 新生儿出生后前 3 个月每月增长 700800g 46 个月每月增长 500600g 612 个月每月增长 300400g 公式：4mm，平匀 7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂； 妇婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成； 女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴 蒂指（趾） 甲未达指（趾）尖未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足底纹理少足纹遍及整个足底2.生理特点生理特点 （1）呼吸系统呼吸系统 ：胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出口鼻挤出了 1/3,
6、其余的被毛细血管和 淋巴管吸收。吸收延迟吸收延迟-湿肺湿肺。 肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质-维持肺张力维持肺张力，妊娠妊娠 28 周周-羊水内出现，妊 娠 35 周周-羊水内表面活性物质迅速增加迅速增加。缺乏缺乏-肺透明膜病肺透明膜病和 肺不张。肺不张。 正常成人呼吸频率：16-20 次次/分分。刚出生的婴儿：60-80 次次/分分， 1 小时后 40-50 次次/分分 （2）消化系统消化系统：婴儿的胃呈水平位水平位，吃多了溢奶；新生儿生后 24 小时内小时内排出胎便排出胎便， 34 天排完天排完。 （3）泌尿系统泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低排酸能力低，浓缩功能差不能迅速
7、 有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。 （4）造血系统造血系统：有两个交叉：年龄高低出生时中性粒细胞淋巴细胞出生后 6 天淋巴细胞中性粒细胞4-6 岁中性粒细胞淋巴细胞（5）神经系统神经系统：-发育最快最早发育最快最早。 脊髓末端脊髓末端-第三四腰椎下缘第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在 L4/5 间隙进针（成人 腰穿一般在 L3、4。 ） （6）体温调节体温调节：体温调节很差，容易出现低体温，其原因有： 体表面积相对较大、容易散热体表面积相对较大、容易散热。 体温中枢调节不稳定体温中枢调节不稳定。 棕色脂肪少，产热量少棕色脂肪少，产热量少。 （7）能量和体液代谢：能量和体液代谢：足月儿
8、每日钠钠需要量 1-2mmol/(kgd) 早产儿每日钠钠需要量 3-4mmol/(kgd) 3%盐水 12ml/kg 可提高血钠 10mmol/L （三）新生儿的护理（三）新生儿的护理 1.保暖：保暖：（1）暖箱湿度暖箱湿度：相对湿度 50%60% （2）暖箱温度暖箱温度：1kg 的婴儿出生 10 天以内，需要温度 35 度 （2 斤 10 天需 35）1.5kg 的婴儿出生 10 天以内，需要温度 34 度 （3 斤 10 天需 34）2kg 的婴儿出生 2 天以内，需要温度 34 度（4 斤 2 天需 34） 记忆记忆：2 斤小斤小 10 需需 35，3 斤小斤小 10 需需 34，4
9、斤小斤小 2 也也 34 2.喂养喂养 ：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内 容物，有残留奶（上次喂的奶还有 1/3 残留残留在胃里）则减量，如持续仍有权威执考论坛权威执考论坛 苗圃医学社区欢迎您！苗圃医学社区欢迎您！ 2011 年执业医师考试冲刺群年执业医师考试冲刺群: 17361648 残留奶则改用鼻空肠导管鼻空肠导管。 新生儿生后应立即肌注维生素肌注维生素 K1 1mg，早产儿连续用 3 天，以预防新生儿 出血症 二、新生儿窒息二、新生儿窒息 新生儿窒息的本质本质：缺氧缺氧。 （一）（一） 、临床表现、临床表现 新生儿窒息：Apgar 评分是一种简
10、易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有 效的可靠指标。对生后 1 分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力 及对刺激的反应及对刺激的反应等五项指标评分（注意其与体温没有关系） ，五项指标 每项 2 分，共 10 分评分越高，表明窒息程度越轻。810 分分无窒息， 47 分分为轻度窒息，03 分分为重度窒息。-与体温体温无关 新生儿 Apgar 评分标准体 征 出生后一分钟内 评分标准0 分1 分2 分心跳次数0=100呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反 应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红（二）
11、（二） 、治疗、治疗 1.ABCDE 复苏方案： A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液吸净呼吸道黏液。 A 是根本是根本 B（breathing）：建立呼吸，增加通气 B 是关键是关键 C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量 D（drug）：药物治疗。 E（evaluation） ；进行动态评价。 E 贯穿于整个复苏过程之中贯穿于整个复苏过程之中 三、新生儿缺氧缺血性脑病三、新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病（新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）-新生儿窒息窒息后的严重并发症。 （一）临床表现：（一）临床表现： 1.轻度轻度：出生 24 小时内小时内症状最明显，出现神
12、经系统兴奋性改变神经系统兴奋性改变 2.中度中度：出生 24 至至 72 小时小时症状最明显，出现惊厥惊厥 3.重度重度：72 小时以上小时以上症状最明显，出现昏迷昏迷 （二）治疗（二）治疗 1.供氧、纠正酸中毒供氧、纠正酸中毒 2.抗惊厥治疗抗惊厥治疗：苯巴比妥苯巴比妥：新生儿期新生儿期止惊-首选药物，负荷量 20mg/kg地西泮地西泮-年长儿年长儿首选 3.脑水肿治疗脑水肿治疗：首选甘露醇，肺水肿甘露醇，肺水肿-速尿。速尿。大苗老师大苗老师 5 月月 24 日第日第 55 讲：讲：四、新生儿黄疸四、新生儿黄疸 血中未结合胆红素过高在新生儿可引起胆红素脑病（核黄疸） ，常导致死亡和严重后遗症
13、。一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点权威执考论坛权威执考论坛 苗圃医学社区欢迎您！苗圃医学社区欢迎您！ 2011 年执业医师考试冲刺群年执业医师考试冲刺群: 17361648 1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。新生儿 8.8mg（kg.d） ，成人 3.8mg（kg.d）原因如下： （1）红细胞数量过剩 （2）红细胞寿命较短 （3）旁路胆红素来源较多 2.转运胆红素能力不足 3.肝功能发育差 4.胆红素肠肝循环增加 这里首选要明白胆红素的肠肝循环，胆红素在胆内贮存，进食 后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内
14、 正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别生理性黄疸特点病理性黄疸特点一般情况良好不好黄疸出现时间生后 23 天生后 24 小时以内消退时间57 天后逐渐消退 2 周血清胆红素足月儿221molL（12.9mgdl） 早产儿257molL（15mgdl）足月儿221molL（12.9mgdl） 早产儿257molL（15mgdl）每日血清胆红素升高85molL（5mgdl）85molL（5mgdl）总结： 生理性：一般情况好；2-5 日出现；出现晚，消退快（1-2 周） ；胆红素指标，小
15、于 221 或 12.9。病理性：一般情况差；于 24 小时内出现；出现早，消退慢（ 2 周） ；胆红素大于 221 或 12.9。 五、新生儿溶血病五、新生儿溶血病 新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎 儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。 ABO 血型不合最为常见，其次为 Rh 血型不合。 ABO 血型不合多数母为 O 型，子为 A 或 B 型(这个必须记住) Rh 血型不合，症状较重，主要见于母亲为 Rh 阴性，子为 Rh 阳性。 一、临床表现一、临床表现 1.黄疸 Rh 溶血病多在 24 小时内出现黄疸，而 ABO 溶血病者多在第 23 天出现黄疸。2.贫血 由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。 （以前讲过只要出现黄疸+贫血，就是溶血性贫 血） 3.肝脾大 肝脾大多见于 Rh 溶血病，ABO 溶血病肝脾大较少。 4.胆红素脑病（核黄疸） 为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红 素、直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸） ，主要 表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。 二、实验室检查与诊断二、实验室检查与诊断 常规检测母、子血型，若母为 O 型或 Rh 阴性时应检查父亲血型 三、治疗三、治疗 1.光照疗法（首选）：蓝光照射
