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1、常用治疗哮喘药物和治疗方案徐州市第一人民医院呼吸科任光明一、支气管哮喘常用治疗药物(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯 酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子 的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上2 受体的合成等。 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。 1、吸入给药：这类药物局部抗炎作用强；通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸 道，所需剂量较少；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，因此全身性 不良反应较少。口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽
2、部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入糖皮质激 素后的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收药物的半衰期等因素有关。目前上市的药物中丙酸替卡松和布地奈德的全 身不良反应较少。吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物。(1)气雾剂：目前临床上常用的糖皮质激素有3 种。其剂量高低和互换关系见表1。(2)干粉吸入剂：包括二 丙酸倍氯米松碟剂、布地奈德都保、丙酸氟替卡松碟剂，如辅舒酮等。一般而言，使用干粉吸入装置比普通定量气雾剂方便，吸入下呼吸道的药物量较多。糖皮质激素气雾剂和干 粉吸入剂通常需连续、规律地吸入1 周后方能奏效。(3
3、)溶液：布地奈德溶液经以压缩空气 或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高、起效较快，适用 于哮喘急性发作时的治疗。表 1 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药 物低剂量（ ug） 中剂量（ ug） 高剂量（ ug）二丙酸倍氯米松(必可酮 ) 200500 5001000 1000 布地奈德200400 400800 800 丙酸氟替卡松(辅舒酮 ) 100250 250500 500 2、口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗 无效的患者应早期口服糖皮质激素，以防止病情恶化。一般使用半衰期较短的糖皮质激 素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强
4、龙等。对于糖皮质激素依赖型哮喘，可采用每日或隔日清 晨顿服给药的方式，以减少外源性激素对脑垂体一肾上腺轴的抑制作用。泼尼松的维持剂 量最好 10mgd。对于伴有结核病、寄生感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁 或消化性溃疡的哮喘患者全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。 3、静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松 （400 一 1500mgd）或甲基泼尼松龙（80-500mgd）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在 短期（ 35 天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织
5、中半衰期长，对脑 垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或不较长时间使用。(二) 2 受体激动剂 通过对气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体的兴奋，舒张气道平滑肌、减少肥大 细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动 等，缓解哮喘症状。 种类较多，可分为短效（作用维持4-6h）和长效（维持12h） 2受体激动剂。后者又 可分为速效（数分钟起效）和缓慢起效（半小时起效）两种。见表2 表 2 吸入 2 受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短 效长 效速效沙丁胺醇特布他林 班布特罗 非诺特罗 丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗1、短效 2 受体激动剂：常用的药物如沙
6、丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin ）等。 (1)吸入：可供吸入的短效2 受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液 等。这类药物松驰气道平滑肌作用强、通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解 轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。如沙丁胺醇每次吸入100200ug 或特布他林250-500ug，必要时每20min 重复 1 次， 1h 后疗效不满意者，应向 医生咨询或去看急诊。这类药物应按需间歇使用，不宜长期、单一使用，也不宜过量应 用，否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等严重不良反应。经压力型定量手控气雾 剂（ pMDI ）和干粉吸入装置吸入短
7、效2 受体激动剂不适用于重度哮喘发作；其溶液(如沙 丁胺醇、特布他林、非诺特罗溶液及其复方制剂)经雾化泵吸入适用于轻重度哮喘发作。(2)口服：如沙丁胺醇、特布他林片等，通常在服药后1530min 起效，疗效维持46h。 用法：如沙丁胺醇片2 4mg，特布他林1.252.5mg，每天 3 次。使用虽较方便，但心 悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间 可达 8h，特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h，可减少用药次数，适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现 为临床耐药现象，故应予避免。(3)注射：虽然
8、平喘作用较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，已较少使用。 2、长效 2 受体激动剂：这类2 受体激动剂的分子结构中具有较长的侧链，因此具有较强的脂溶性和对2 受体较高的选择性。其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h 以 上。目前在我国上市的吸入型长效2受体激动剂有2种。 (1)沙美特罗（ salmeterol）：经气雾剂或碟剂装置给药，给药后30min 起效，平喘作用 维持 12h 以上。推荐剂量50ug，每天 2 次吸入。 (2)福莫特罗（ formoterol ）：经都保装置给药，给药后35min 起效，平喘作用维持812h 以上。平喘作用具有剂量依赖性，推荐剂量4.5 9ug，每天 2
9、次吸入。 吸入长效 2 受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预 防和治疗。福莫特罗因起效迅速，可按需用于哮喘急性发作时的治疗。近年来推荐 联合吸入糖皮质激素和长效2 受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的 抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤适合中重度持续哮 喘患者的长期治疗，目前已经上市的有舒利迭干粉吸入蝶剂。(三)茶碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。有研究资料显示，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 1、口服
10、给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。 一般剂量为每日6l0mgkg。控（缓）释型茶碱口服后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可 维持 1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用 具有协同作用。但本品与2 受体激动剂联合应用时易于诱发心律失常，应慎用，并适当 减少剂量。 2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.2mgkg.min ）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为 4 6mgkg，维持剂量为0.60.8mgkg.h。由于茶碱的“治疗窗 “窄，易于引起心律 失常，血压
11、下降，甚至死亡，故应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安 全的血药浓度应在615mgL。影响氨茶碱代谢的因素较多（如发热、妊娠、肝脏疾 患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物），应引起临床医师 们的重视，并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。双羟丙茶碱(喘定 )的作用较弱。 (四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品（tiotropium bromide）等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张 支气管的作用比 2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的
12、疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经PMDI 吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40-80ug，每天 3-4 次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125ug，每天 34 次。溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物，对M3 受体具有选择性抑制作 用，仅需每天1 次吸入给药。 本品与 2 受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患 者较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。 (五)白三烯调节剂 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治 疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受
13、体拮抗剂。 1作用机制：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯（CysLTl ）受体的拮抗，抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和 致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用。 2在哮喘治疗中的地位：本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品 可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗 效。本品服用方便，尤适用于阿司匹林过敏性哮喘患者的治疗。 3不良反应：本品较为安全。虽
14、然有文献报告接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征，但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定，可能与全身应用糖皮质 激素剂量的减少有关。5 一脂氧化酶抑制剂可能引起肝脏损害，需监测肝功能。 4用法与剂量：口服给药。扎鲁司特20mg，每天 2 次；孟鲁司特l0mg，每天 1 次。 (六)其它治疗哮喘药物1色甘酸钠和奈多罗米钠（nedocromilsodium ）：色甘酸钠和奈多罗米钠是一种非皮 质激素类抗炎药，可抑制IgE 介导的肥大细胞等炎症细胞中炎症介质的释放，并可选择性抑制巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞等炎症细胞介质的释放。这类药物适用于轻度持 续哮喘的长期治疗，可预
15、防变应原、运动、干冷空气和SO2等诱发的气道阻塞，可减轻哮喘症状和病情加重。吸入这类药物后的不良反应很少。 2抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物（H1 受体拮抗剂）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用，其在支气管哮喘治疗中的作用较 弱。可用于伴有过敏性鼻炎的哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪 唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应，应避免使用。3其它口服抗变态反应药物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可应 用于轻中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。4可能减少口服激素剂量的药物：包括口服免疫调节剂（甲氨蝶呤、环孢
16、素、金制剂 等）、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 5变应原特异性免疫疗法（SIT）：该疗法通过皮下或舌下给予常见吸入变应原提取 液（如螨、猫毛、豚草等），可减轻哮喘症状和气道高反应性。但对其远期疗效和安全性 尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化工作也有待加强。哮喘患者应用此疗法期间 必须在严格的环境控制和每日规律吸入糖皮质激素的前提下进行。 6中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。二、支气管哮喘的治疗方案(一)治疗目标 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。虽然目 前尚无根治办法，但以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制。哮喘治疗的目标为： 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2防止哮喘的加重。 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 4保持正常活动（包
