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1、慢性收缩性心力衰竭治疗指南慢性收缩性心力衰竭治疗指南一、心力衰竭患者的临床评定（一）临床评估1、心脏病性质及程度判断 收缩期心力衰竭的临床表现为 :左心室增大、左心室收缩末期容量增加及 40%。 有基础心脏病的病史、症状及体征。有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿 )等症状。（1）根据病史及体格检查 ,提供各种心脏病的病因线索 ,如冠心病、心脏瓣膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。（2）二维超声心动图(2)及多普勒超声检查:诊断心包、心肌或心脏瓣膜疾病。定量或定性房室内径,心脏几何形状,室壁厚度,室壁运动,心包、瓣膜及血管结构,瓣膜狭窄定量
2、、关闭不全程度,测量,左室舒张末期容量()和收缩末期容量 ()。区别舒张功能不全和收缩功能不全,40%为左室收缩功能不全。还能鉴别收缩功能不全或其他原因引起的心力衰竭。及是判断收缩功能和预后的最有价值的指标。左室收缩末期容量指数( =/体表面积)达 45ml/2 的冠心病患者 ,其死亡率增加 3 倍。为评价治疗效果提供客观指标。在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的 1/2 时 ,通过型超声心动图左室短径的测量 ,用立方法计算左室容量及显然有很大的局限性 ,尤其当存在节段性室壁运动异常时 ,型心脏超声测量会产生误差 ,故推荐采用 2的改良 Simpson 法测量左室容量及。2与造影或尸检比较
3、 ,测量左室容量和相关较好 ,但准确数据的采集取决于心室图像内膜的清晰度 ,并要求有较好的重复性。在某些老龄、肥胖和肺气肿患者 ,获得满意的 2图像较为困难 ,故临床应用受到一定的限制。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查 ,故左室功能的测定还是以 2最为普遍。(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像 :核素心室造影可准确测定左室容量、及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死 ,对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。(4) 线胸像:提供心脏增大 ,肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。(5) 心电图:提供既往心肌梗死 ,左室肥厚 ,广泛心肌损害及心律失常信息。(6) 冠状动
4、脉造影 :有心绞痛或既往有心肌梗死 ,需血管重建者或临床怀疑冠心病者应行冠状动脉造影 ,也可鉴别缺血性和非缺血性心肌病。但冠状动脉造影不能判断存活心肌。存活心肌的评估对陈旧性心肌梗死患者血管重建的必要性至关重要。有心肌存活的患者,血管重建可有效改善左室功能。(7)目前应用于临床判断存活心肌的方法有:刺激心肌收缩力储备的小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验 ()。)核素心肌灌注显像( 201和 99- )及代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖()判断心肌活性的正电子发射断层摄影()。小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验评估存活心肌的临床应用价值已为临床所公认 ,其诊断存活心肌的敏感性为 80% 85% ,特异性为
5、 85%。由于方法简便、安全、价格低廉 ,可作为评估存活心肌的首选方法。201再注射心肌显像是一种比较可靠的评价存活心肌的方法。硝酸酯 99-心肌显像可提高评价存活心肌的准确性。核素诊断心肌存活性的敏感性为 9 0% ,特异性 70%。灌注、代谢显像是评价存活心肌的最可靠的无创方法 ,但价格昂贵 ,技术复杂 ,目前尚不能成为常规检查手段。（8）心肌活检:对不明原因的心肌病诊断价值有限 ,有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。2、心功能不全的程度判断（1）心功能分级 :级 :日常活动无心力衰竭症状。级 :日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力 )。级 :低于日常活动出现心力衰竭症状。级 :在
6、休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的与心功能分级症状并非完全一致。（2）6min 步行试验 :在特定的情况下 ,测量在规定的时间内步行的距离。虽然心力衰竭患者在 6min 内步行的距离可能受到医师诱导或患者的主观能动性的影响 ,但此方法安全、简便、易行 ,已逐渐在临床应用。6mim 步行距离不但能评定患者的运动耐力 ,而且可预测患者预后。(Studies of Left Ventricular Dysfunction)试验亚组分析显示 ,6min 步行距离短的与距离长的患者比较 ,在 8 个月的随诊期间 ,死亡率前者为 10.23% ,后者为 2 .9 9 % ( =0 .01) ;心力衰竭
7、的住院率 ,前者为 22 .16% ,后者为 1 .9 9 % ( 225.2mol/( 3/) ;高血钾症 ( 5 5mmol/);低血压 (收缩压 442/( 0 .5/) 者严重心力衰竭较轻、中度心力衰竭者多见。伴肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善 ,不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿剂剂量 ,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症 ,维持抑制剂治疗为宜。服药后 1 周应检查肾功能 ,尔后继续监测 ,如血清肌酐增高 225 .2mol/( 3/)应停用抑制剂。高血钾 :抑制剂阻止醛固酮合成而减少钾的丢失 ,心力衰竭患者可能发生高钾血症 ,严
8、重者可引起心脏传导阻滞。肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂 ,尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。抑制剂应用后 1 周应复查血钾 ,如血钾 5.5/ ,应停用抑制剂。咳嗽 :抑制剂引起的咳嗽特点为干咳 ,见于治疗开始的几个月内 ,要注意排除其他原因尤其是肺部瘀血所致的咳嗽。停药后咳嗽消失 ,再用干咳重现 ,高度提示抑制剂是引起咳嗽的原因。咳嗽不严重可以耐受者 ,应鼓励继续用抑制剂。如持续咳嗽 ,影响正常生活 ,可考虑停用 ,并改用受体阻滞剂。血管性水肿 :血管性水肿较为罕见 ( 225.2mol/(3/)。 (3)高血钾症 (5 .5mmol/)。 (4)低血压 (收缩压 2 .0/时 ,但也可见于
9、地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象 ,特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。奎尼丁、维拉帕米、普鲁卡因酰胺、胺碘酮、双异丙吡胺、普罗帕酮等与地高辛合用时 ,可使血清地高辛浓度增加 ,从而增加洋地黄中毒的发生率 ,此时地高辛宜减量。附：洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况 ,应与利尿剂、某种抑制剂和 受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者 ,尽管 受体阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用 ,因而不主张早期应用。不推荐应用于心功能级患者。地高辛
10、常用剂量 0 25/。 70 岁以上 ,肾功能减退者宜用 0.125 , 1 日 1 次或隔日 1 次。虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量 ,但尚无证据支持这一观点。与传统观念相反 ,地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时 ,但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。长期应用地高辛 ,剂量在一般认可的治疗范围内 ,是否会产生不良的心血管作用 ,目前还不清楚。其他药物治疗心力衰竭其他药物治疗心力衰竭1、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 (1)临床试验结果(Randomized Aldactone Evaluation Study)验证了上述假说 ,共入选 1663 例缺血性或
11、非缺血性心肌病伴重度心力衰竭 (近期或目前为心功能级 )患者 ,在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯(最大剂量 25/) ,平均应用 24 个月 ,试验的一级终点是总死亡率。结果总死亡率降低 27% ,因心力衰竭住院率降低 36% ,任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低 22% (均 室上速治疗指南室上速治疗指南窄窄 QRS 波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断：如果 QRS 波窄（70ms,最可能是 AVRT(房室折返性心动过速)如果 RPPR,最可能的诊断是非典型 AVNRT,PJRT(永久性交界性心动过速)或 AT(房性心动过速).宽宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴
12、别诊断:分三类,1,室上性伴束支阻滞 2 室上性心动过速伴房室旁路传导 3 室性心动过速治疗治疗:1.尽管经过仔细检查，仍不能明确宽QRS心动过速的诊断时，就应将患者按室性心动过速治疗。2.对于血流动力学不稳定的SVT，不管宽QRS的还是窄QRS的，首选电复律。若条件不允许, 要用药物终止稳定的宽QRS波心动过速，建议静脉注射普鲁卡因胺和（或）索他洛尔。对于左心受损或有心力衰竭体征的患者，可首选胺碘酮。要终止不规则的宽QRS波心动过速（如预激性AF）建议用直流电复律，如果患者血流动力学稳定，适合用inutility,普鲁卡因胺或氟卡尼（氟卡尼）进行药物复律.对于血流动力学稳定的窄QRS的SVT
13、，指南推荐迷走刺激、腺苷、唯拉帕米、地尔硫卓都是I类执征，其中，迷走刺激是B类证据，而后三者是A类证据，显然后三者更优于第一者，除严重哮喘外，腺苷是首选药物（但个人认为那种不花钱不费力而且又合“法”的事为什么不先干呢？所以，血流动力学稳定患者，先鼓励他自己刺激迷走，这是活用指南，并非IA就一定IB的） 。而对于阻滞剂、胺碘酮、地高辛则都是IIb指征。三把板斧就是：迷走刺激、ATP、食道调搏 ATP可能会导致本身存在窦房结病变的患者加重,潜在的不良反应是诱发AF,对室性预激的患者可能构成一定危险。对于有频发房性早搏或室性早搏(可以促发PSVT的早期复发患者,长效药物（如维拉帕米或地尔硫卓或美托洛
14、尔）是有效的。但静脉注射钙离子拮抗剂，并与B阻滞剂合用时应特别小心，因为可能出现低血压和（或）心动过缓。注意注意:腺苷具有起效快和半衰期短的优点，但须注意应快速静注，有哮喘病史者不选用，同时使用茶碱类药物者，腺苷应增量，腺苷作用会被双嘧达莫加强，在合用卡马西平时，易产生房室传导阻滞，腺苷有诱发短暂房颤的可能，对预激患者有害。静脉推注钙拮抗剂、B-阻滞剂，起效较慢但维持时间长，对抑制触发室上速的房性和室性早搏有作用，可减少室上速的复发，但应注意观察低血压和心动过缓的副作用。（3）电转复 对血流动力学不稳定的患者，可立即行直流电复律治疗。PSVT 的电复律操作 同步电复律，50J100J150J不
15、适当窦性心动过速不适当窦性心动过速: :不适当的窦性心动过速是休息时心率持续性增快或窦性心率与体力、情感、病理或药物的作用程度不相关或不成比例。不适当窦性心动过速的潜在病理基础可能有多种，但主要机制可能是!窦房结自律性增高。2自主神经调节异常：交感神经张力过高，而副交感神经张力减退。大约90%的患者是女性，平均年龄为38+-12岁。主要症状是心悸，也可有胸痛、气短、头昏、头晕和近似晕厥（presyncope）等。诊断标准诊断标准：1)24小时Holter证实白天活动时心率过度增快，出现持续性窦性心动过速（心率100次/分），但夜晚心率正常。2)心动过速（和症状）是非阵发性的。3) P波形态和心内电图的激动顺序与窦性心律相同。4)排除继发性原因（如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、身体调节功能减退）。治疗治疗:B受体阻滞剂首选, 钙拮抗剂（如维拉帕米和地尔硫!）也有效。对于大多数难治性不适当的窦性心动过速患者，导管消融改良窦房结是一种非常重要的治疗方法。但潜在的并发症有心包炎、膈神经损伤、上腔静脉综合征和需要植入永久性起搏器。窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速 窦房结折返性心动过速是折返环累及窦房结的心动过速。心动过速呈阵发性，常常呈非持续性短阵发作。P
