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1、XXXX 市中小学（幼儿园）教育资助申请表市中小学（幼儿园）教育资助申请表学生基本信息（必填项）学生基本信息（必填项）姓 名性别身份证号家庭住址联系电话就读学校班 级家庭全部（共同生活）成员情况家庭全部（共同生活）成员情况姓名与学生关系年龄现工作单位或从事职业月收入/元家庭经济情况（信息需输入全国资助系统，尽量填完整）家庭经济情况（信息需输入全国资助系统，尽量填完整）家庭人口数赡养人口数家庭人均年收入(元)家庭主要收入来源类型家庭欠债金额(元)欠债原因本人是否残疾是 否残疾类别是否孤儿是 否是否单亲家庭子女是 否是否父母丧失劳动能力是 否家中是否有大病患者是 否是否残疾人子女是 否是否军烈属或
2、优抚子女是 否家庭是否遭受自然灾害是 否自然灾害具体情况描述家庭是否遭受突发意外事 件是 否突发意外事件具体情况描述是否留守儿童是 否是否进城务工人员随迁子女是 否劳动力人口数家庭成员失业人数学生困难类别低保家庭子女 福利机构监护的未成年人烈士子女 五保供养的未成年人残疾学生 低保边缘家庭子女特困家庭子女 建档立卡贫困家庭子女其他家庭经济困难学生教育资助申请信息教育资助申请信息申请教育资助类别（可多选）学前教育资助义务教育爱心营养餐 义务教育免住宿费和生活费补助普高国家助学金 普高免学杂费 中职国家助学金民政等部门相关证件及证件卡号附复印件。银行存折（卡）持卡人姓名： 发卡银行： 卡号：（原则
3、上要求学生本人的卡，如因年龄原因无法办理，请注明持卡人与学生的关系，并附上关系证明。） 我承诺以上信息真实有效，若提供了虚假的信息，愿意承担相应的我承诺以上信息真实有效，若提供了虚假的信息，愿意承担相应的责任。责任。申请人（监护人）签名: 年 月 日村(社区)审核意见经办人签字： 联系电话： 盖章 年 月 日镇(街道)审核意见经办人签字： 联系电话： 盖章 年 月 日学校审核意见班主任签字： 资助负责老师签字：学校盖章年 月 日教 育 局审核意见（由学校统一负责办理）经办人签字： 联系电话： 盖章 年 月 日备注：1.教育资助申请原则上每年秋季开学两周内办理，一年有效；2.持相关部门证件的学生可以凭有效证件进行认定，不需要到村、镇（街道）等部门再盖章证明；没有证件的家庭经济困难学生可以凭借户籍所在乡镇以上民政部门开具的困难证明予以认定；没有相关证件和证明，但家庭确实因病因灾等原因造成经济困难的，学校可以按照“事实求是”原则予以认定，并附上随访记录。
