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1、1“听力重建听力重建 启聪行动启聪行动”人工耳蜗捐赠项目人工耳蜗捐赠项目申申 请请 表表听障儿童姓名：听障儿童姓名： 出生日期：出生日期： 年年 月月 日日填表日期：填表日期： 年年 月月 日日中国聋儿康复研究中心项目办公室联合会印制中国聋儿康复研究中心项目办公室联合会印制2填报说明填报说明一、此表为“听力重建 启聪行动”项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容。二、此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。三、此表由十六项内容组成，具体填写要求说明如下：一一一 第一至第四项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭
2、上年度总收入【1】除以家庭总人口。一一一 第五至第八项由听障儿童法定监护人将家庭户口本、身份证复印件，家庭收入证明【2】、拟选术后康复机构接收证明原件粘贴至指定位置。一一一 第八至十四项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。说明：以填表日期计算，八至十项要求提供 6 个月以内的检查结果；十三、十四项要求提供 3 个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。【1】家庭总收入包括四大部分： 工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。 财产性收入
3、：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。3知情告知知情告知在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。1、 “听力重建 启聪行动”人工耳蜗捐赠项目是台塑关系企业向中国残疾人福利基金
4、会捐赠人工耳蜗的项目。了解项目内容可以通过：（1）向当地残联项目办公室、聋儿康复中心或项目定点手术医院耳鼻喉科咨询；（2）登陆网站：查询；（3）拨打中国聋儿康复研究中心项目办公室免费咨询电话8008100083(座机拨打)。2、申报流程 填写申请表 初次评估检查 提交申请材料 国家项目办公室及捐赠方专家审核 审核结果公示 签署康复协议 术前评估检查 植入手术 康复训练 产品服务说明：在审核和术前评估这两个环节中的任何 1 个环节未通过均不能接受救助。3、申请需要做好以下准备：（1）提供真实有效的申请材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等） 。（2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相
5、关费用。（3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。（4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机 1 次、第二个月每半个月调机 1 次、从第三个月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年回开机医院复诊一次。调机费按照当地的收费标准交纳。（5）要在术前选择确定康复机构。为了保障每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，国家项目办公室在全国范围内选择确定了定
6、点康复机构，家长自主选择确定其中 1 家康复机构并签订协议。凡申请人工耳蜗项目的孩子需在自行选定的康复机构接受术后一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。（6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子能够听见，但要听懂、会说需要长期的康复，家长在康复中的作用非常重要。（7）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果未能达到预期目标，应有心里准备并坚持长期的康复训练。4知情同意知情同意书书我已经阅读了上述有关项
7、目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如未能达到预期目标有心理准备。我已自愿选择确定在（_ _）接受至少一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。如擅自离开不接受定点康复机构的康复训练，项目提供的康复训练费用将被终止。 我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告。我自愿申请人工耳蜗捐赠项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。听障儿童姓名（申请者）：_ _ 法定监护人签字（申明人）：_签字日期： 年 月 日5
