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1、麻醉期间的过敏反应及类过敏样反应麻醉期间的过敏反应及类过敏样反应实用医学进修杂志 2004 年第 32 卷第 3 期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOFMEDICINEVo1.32No.3Sep.20O4麻醉期问的过敏反应及类过敏样反应田玉科华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室(武汉 430030)过敏反应(anaphylacticreaction)和类过敏样反应(anaphylactoidreaction)是麻醉期间发生率较低,而一旦发生却对病人的生命有严重威胁的并发症.其发生过程有一定的必然性和偶然性,主要表现在:病人在麻醉前存在对药物,辅佐剂及手术用品的致敏
2、现象;在较短的时间内,被应用了大量的麻醉药物,辅佐剂,血浆代用品,病人可能对其中一种或几种物质敏感.因此,对麻醉期间可能发生的过敏反应和类过敏样反应应予以充分重视,最大限度地减少发生,保障病人的生命安全.下面就麻醉期间过敏反应及类过敏样反应的发生机制,致敏药物,临床特点及防治作一综述.1 发生机制1.1 抗体介导的变态反应机体接触抗原后处于致敏状态,再接触相同抗原时,抗原插人与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合的 2 个 IgE 抗体之中,使IgE 分子桥连,激活酪氨酸激酶,升高胞内Ca 浓度,释放出一系列炎症介质如组胺,类胰蛋白酶,血小板活化因子,白三烯和前列腺素,引起血管扩张,通透性增加,出现荨麻
3、疹,血管性水肿,低血压和支气管痉挛等症状.麻醉中常见的过敏反应多为 I 型变态反应,即速发型超敏反应(typeofimmediatehypersensitivity).主要由 lgE 介导.还有一些过敏反应是非 IgE介导的,其主要是通过 IgM,IgG 一抗原复合物等激活补体系统,随后激活中性粒细?l29?胞,释放出氧自由基,溶酶体酶等炎性介质.病人一般为过敏性体质,反应发生前接触过某种药物或化学结构类似物质而致敏,再次接触抗原时,抗体和抗原发生特异结合,引发介质释放.麻醉期间的过敏反应常见于司可林,罗库溴铵,硫贲妥钠,氯胺酮,青霉素,链霉素,肝素,鱼精蛋白,抑肽酶等药物.1.2 直接的组胺
4、释放某些麻醉药或辅助药可使肥大细胞以剂量依赖型的非免疫形式脱颗粒,引起组胺释放,出现和过敏反应相同的症状,这种反应的发生与免疫机制无关,称之为类过敏样反应.其组胺释放属于非特异性释放.细胞脱颗粒依赖于药物的结构,浓度,注药速度,病人状况以及靶器官的敏感性等,与过敏反应不同,其在发生前不需要该药物接触史,第一次注射即可发生,组胺释放系药物直接刺激肥大细胞,释放量与药物静脉注射速度呈正相关.其机制尚不太明确,可能与肥大细胞磷酸酶活性增强有关.麻醉中大量快速注射药物,特别是对异常反应性病人更有可能引起类过敏样反应.麻醉期间的类过敏样反应常见于吗啡,阿曲库铵,硫责妥钠,丙泊酚,明胶等药物.2 麻醉期间
5、易引发过敏反应和类过敏样反应的物质2.1 神经肌肉阻滞剂NMBAs 是引起麻醉期间过敏反应和类过敏样反应的首发诱因,发生率为?l30?实用医学进修杂志 2004 年第 32 卷第 3 期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOFMEDICINEVo1.32No.3Sep,20O41/6500.流行病资料表明,围手术期法国的发生率为 62%81%.因为所有的NMBAs 都是季铵化合物,无需与大的分子结合或半抗原化,而直接与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的 IgE 直接交联,诱导细胞释放介质.司可林是报道最多的NMBAs,其次是罗库溴铵,而近年来的报道显示其发生过敏反应的机率有超过司可林
6、的趋势,在挪威,发生率为 1/3500,美国为 1/445000.随后是维库溴铵,阿曲库铵.80%的病人对一种肌松药过敏,对其它一种或两种肌松药有交叉作用.交叉过敏可以发生在某一特定类型肌松剂中(氨基甾类或苄异喹啉类),也可以发生在不同化学结构的肌松剂之间,因为过敏原可能就是许多肌松剂共有的季铵基团.约 20%的病人对一种肌松药过敏,对所有的肌松药有交叉反应,这些病人决不可给予任何肌松药.已有研究证明对抗肌松药的抗体可以持续 3O 年.一些NMBAs 引起类过敏样反应,如阿曲库铵等,释放组胺,引起血压下降.2.2 乳胶由于乳剂制品在医学和其它领域的广泛应用,乳剂过敏反应日趋增多,成为继 NMB
7、As 发生过敏反应的第二大物质.据报道,乳剂所致的过敏反应占整个手术期间过敏反应的 20%,天然橡胶含有低分子量水溶性蛋白,可导致 IgE 介导的反应,已知橡胶蛋白有 240 种,其中 60 种与过敏有关.围手术期面罩,橡胶手套,引流管和粘合剂的使用中,均可引发过敏反应.临床上表现为心血管,呼吸和皮肤症状,甚至过敏性休克.2.3 血浆代用品近年来血浆代用品在临床上的应用日趋广泛.常用的人工胶体主要有羟乙基淀粉(HES),右旋糖酐(dextran 一 40)和明胶溶液(gletin).有研究者观察了 19593 例病人应用各类胶体后不良反应的发生率和严重程度.根据所用胶体的种类不同,过敏反应和类
8、过敏样反应的发生率差别很大:明胶类为 0.345%,右旋糖酐为 0.273%,白蛋白为 0.099%,而 HES为 0.058%.过敏反应和类过敏样反应的发生与所使用血浆代用品的种类,输注速度以及患者的特异性体质有关.明胶在血浆代用品中发生过敏反应机率最大,亦可直接作用于肥大细胞和嗜碱性细胞释放组胺,引起类过敏样反应.在一些病人中,对明胶制剂的免疫敏感性起着重要作用,特别是在风湿性疾病患者体内已经发现存在抗胶原抗体.这些抗体与明胶类过敏样反应间可能存在某些关系,但目前还未得到进一步证实.临床上应用的右旋糖酐无免疫原性,一般不会导致抗体的产生,已经证实人类没有 lgE 抗体参与介导反应.HES
9、是近年来临床使用较多的血浆代用品,有报道,长期应用 HES 的病人可出现难治性瘙痒,这类瘙痒具有剂量依赖性,潜伏期较长,提示可能是血管内淀粉颗粒沉积所致.HES 发生过敏反应和类过敏样反应的发生机制目前还不十分清楚.2.4 抗生素青霉素,头孢霉素和 B 一内酰胺类抗生素是手术期间最常引起过敏反应和类过敏样反应的抗生素.其中青霉素的过敏反应报道最多,在美国,过敏者的死亡率高达 75%.2.5 抑肽酶抑肽酶是一种非特异性的丝氨酸蛋白酶抑制剂,能抑制激肽释放酶,显着减少术中与术后出血.过敏反应发生率为0.5%6%,症状出现快慢不等.一般认为初次使用者发生率较低,再次使用者发生率明显升高.临床表现为心
10、率突然减实用医学进修杂志 2004 年第 32 卷第 3 期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOFMEDICINEVoL32No.3SeB2134慢,血压下降,气道阻力增加,皮疹.值得注意的是,目前有较多的生物制品,其中含有抑肽酶(如医用粘合剂等)成分,故患者不一定有明确的抑肽酶使用病史.抑肽酶的不良反应轻者为全身皮肤红斑(A型),重者为不明原因的呼吸循环不稳(B型).据 Jaquiss 等报告,在 865 例小儿心胸手术中,首次应用的过敏反应发生率为1.0%(7/681 例),2 次应用的发生率为1.3%(2/150 例),3 次以上应用者为 2.9%(1/34 例).6
11、个月内连续使用抑肽酶的病人发生过敏反应的机会增大,说明抑肽酶应用的次数越多,过敏反应的危险越大,而皮肤试验和抗抑肽酶 IgE 的检测均未能发现过敏反应者.表 l 麻醉期间常发生过敏反应和类过敏样反应的物质(%)2.6 鱼精蛋白鱼精蛋白为低分子多肽,临床上应用于肝素中和.其成分为异体蛋白,又可直接刺激细胞释放组胺,故发生过敏反应和类过敏样反应的机率较高.糖尿病患者长期服用含鱼精蛋白的胰岛素,发生过敏反应的风险虽然增加了 1030 倍,但与心脏手术相比,其发生比例仅为 0.6%2%,这主要是因为心脏手术中鱼精蛋白在短时间内的使用量较大.Charles 将鱼精蛋白引起的不良反应分为 3 种类型:I型
12、:快速给药反应型,最常见.当注射鱼精蛋白速度过快时易引起心肌抑制,外周血管阻力下降导致低血压.型:过敏反?131?应型.临床表现为皮肤潮红,粘膜和内脏水肿,支气管痉挛,外周血管阻力和血压下降.型:严重肺血管收缩型.除血压下降外,尚有肺血管收缩,肺动脉压力升高,右室膨胀,呼吸道阻力上升,临床较为罕见,一旦发生预后较差.目前多主张慢速度给予鱼精蛋白,也有报道鱼精蛋白稀释后给予可减少过敏的发生.3 临床特点3.1 发生率过敏反应和类过敏样反应的发生率非常低,最新统计表明,每年围手术期过敏和类过敏样反应的发生率为 1/500010000 例麻醉.其中在英国,发生率为1/4600 例麻醉,挪威为 1/6
13、000 例麻醉,法国为 1/6500 例麻醉,澳大利亚为1/10000 例麻醉.尽管过敏反应的发生率很低,但其死亡率却较高,约为 6%,因此任何过敏反应的发生,都可能给病人带来致命的危险.与之相比,类过敏样反应的死亡率较低,症状较轻,但仍然可以造成病人生命体征的紊乱.3.1.1 与年龄的关系据 Mertes 等统计,法国 19992000 年,麻醉期间过敏反应的发生率在 4050 岁最高,其次为 3040 岁,随后为 5060 岁;类过敏样反应的发生率同样在 4050 岁最高,其次为 5060 岁,随后为 2030 岁和 3040岁.其年龄的差别有显着性差异,这个结果推翻了以往认为年龄因素与过
14、敏反应及类过敏样反应的发生没有联系的看法,强调了过敏反应和类过敏样反应在特定年龄段的高发性.3.1.2 与性别的关系性别因素在过敏反应和类过敏样反应中也占有重要位置.Mertes 等的统计结果显示:过敏反应的发生率,女性占 70%,男性占 30%;类过敏样反应的发生率,女性占 66%,男性占34%.这个结论也首次将性别因素引入?132?实用医学进修杂志 2004 年第 32 卷第 3 期JOURNALOFPRACTICALTRAININGOFMEDICINEVo1.32No.3Sep.21304影响过敏反应和类过敏样反应发生的因素之中.3.2 临床表现3.2.1 共同症状过敏反应和类过敏样反应
15、可发生于麻醉期的任何时候,其进展可快可慢,症状相似.主要表现在心血管,皮肤,呼吸系统,调查显示在各种症状中,心血管反应占 73.6%,皮肤反应占69.6%,支气管痉挛占 44.2%.具体症状见表 2.表 2 过敏反应和类过敏样反应的临床征象过敏反应通常是无法预料的严重变态反应,尤其易发生于麻醉诱导时,由于病人处于麻醉状态,神志不清,早期的皮肤征象不易辨别,仅有支气管痉挛和心血管衰竭症状.需要强调的是,过敏反应和类过敏反应的发生,既可表现为顺发的全身症状,也可只表现为某一系统为主的症状,如一例严重的顺阿曲库胺过敏反应报告,病人在手术过程中只出现严重的心血管症状,而无其它表现,而一例乳剂引起的类过
16、敏反应,病人首先表现为喷嚏,呼吸困难,35min 后才出现脸部发红征象.3.2.2 特异性药物诱发的过敏发应一般发病急,症状常在注药后 15min 内出现,30rain 内达最严重程度,机体内一些介质如组胺,前列腺素,激肽,白三烯,血小板活化因子,嗜酸性细胞趋化因子等大量释放,引起机体产生严重病理变化,I 临床表现决定于变应原的浓度.症状涉及全身多个系统,心血管症状严重,易致心功能衰竭,导致死亡.较之过敏反应,类过敏样反应的症状较轻.类过敏反应主要介导物质是组胺,症状表现与组胺浓度有关;组胺浓度1ng/ml 无症状,组胺浓度 12ng/ml 仅有皮肤反应,组胺浓度3ng/ml 出现全身反应,组胺浓度100ng/ml 出现严重全身反应,主要表现心血管及呼吸系统症状.类过敏反应一般根据皮疹,低血压,支气管痉挛等 I 床症状作出初步诊断,但仅靠病史症状不能确诊.药物过敏反应常由药物的降解产物或杂质引起,通常与用药剂量无关.特异体质病人使用常规剂量或者极小剂量时同样会发生过敏反应.麻醉期间,只表现为某一系统症状的过敏反应虽然在对症治疗后可好转,但其往往
