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1、基于健康档案区域卫生信息平台建设标准基于健康档案区域卫生信息平台建设标准国家医药卫生体制改革背景及其对卫生信息化建设的要求国家医药卫生体制改革背景及其对卫生信息化建设的要求 国家推出新医改方案，实际是基于现在服务模式不能完全满足居民健康的需要，大家都知道现在整个的情况是看病难、看病贵，为什么造成这样的现象呢？就是我们所有的患者几乎都在大医院寻求医疗卫生服务，所以导致我们看病难、看病贵，这是一个基本的认识。那么怎么样来改变这样的一个现状呢？我们必须对整个卫生服务的模式有一个调整。 国家要建立新的服务模式来满足居民健康的需要和需求，我们把患者进行分类以后发现不同的人群是需要不同的服务来满足的，这样
2、就要我们的医疗体制必须与老百姓健康需求相适应，建立一种新的模式来满足看病就医的需要。总的是要以人为中心，通过不同层次医疗卫生机构提供不同的服务，患者到医院，然后一般的人群可以通过健康管理来给他提供服务，还有一些高危人群也可以通过一些特殊的服务满足他们的需要。这实际涉及到服务模式的改变，这是按照需求进行调整。 根据这么一个设想，我们国家提出来一个“三步走”中国卫生发展战略。第一步是 2010年初步建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度框架，使我国进入实施全民医疗卫生保健国家的行列。通过去年一年的努力，我们医疗保障的覆盖面得到很大程度的扩大，以前在城镇只有职工享受基本医疗保险，现在城镇没有就业这些居民可
3、以通过享受居民的医疗保险来减轻他负担的压力。另外，基本上每一个农民都享有新农村合作医疗制度，来为他们解决看病的负担。第二步，到 2015 年使我国医疗卫生服务和保健水平进入发展中国家的前列。第三步，到 2020 年保持我国在发展中国家前列的地位，东部地区的城乡和中西部的部分城乡接近或达到中等发达国家的水平。 基于这个规划，去年发布了医疗卫生改革指导意见以及近三年实施的方案，国家卫生体制改革的总体框架的核心目标就是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生保健制度，这个保健制度它是作为一个公共的产品向全体居民提供的。这个框架的顶是要覆盖城乡，它有四个梁，实际是我们的四个服务体系，第一个是医疗服务体系，第二
4、个是公共卫生服务体系，第三个是医疗保障体系，第四个是药品供应保障体系。八柱有管理、运行、投入等等，其中信息系统也是我们这次医改很大的亮点，把信息化提高到前所未有的一个高度，使我们的医疗卫生信息化建设拥有了一把“尚方宝剑”。以前搞信息化都需要做开发领导的工作，现在有上面的认识下面就是具体执行工作的问题了，这是医疗信息化遇到良好的发展机遇。为什么把这个信息化列到这么一个高度？实际上这也是一种必然的选择，大家都知道信息化带来整个社会的变革，现在电子政务、电子商务、电子服务等等方面，实际信息化促进了社会组织的变化，所以把信息化提到这么一个高度，它不仅仅是一个手段，而且它更是一个改变组织变革的力量，所以
5、我们要这么理解我们的信息化。有这么高的地位它不仅仅是一个手段，它是为了改变组织模式，改变管理构架，所以它的任务是非常艰巨的。 我们的卫生改革实际是要建立一种覆盖城乡居民的医疗保障制度，实际是要实现几个目标的。第一个目标叫看得起病，第二个是要看得上病，光扩大保障覆盖没有人给你服务也不行，所以要增加卫生资源，而且要增加基层卫生服务的资源，同时要增加大医院的资源。第三个是看得好病，这是需要我们加强人才队伍的培养，使我们的医生有更高的水平为患者服务，另外从公共卫生的角度减少疾病的发生、减少患病的人群。 根据这几个目标，三年改革有五个具体的改革措施。第一个是建立基本医疗保障制度，第二个是建立国家基本药物
6、制度，保障群众安全用药和用药便宜，所以通过定点定向的采购和生产流通，来保证老百姓用的药是安全的、有效的安全。第三个是建立健全基层卫生服务体系，保障卫生服务可及性。第四个是促进基本公共卫生逐步均等化，服务跟你的收入、你的职业都没有关系，每个人都能够享受到服务。第五个是推进公立医院改革，逐步回归公益性，实际这也是这次改革的难点，为什么是试点？就是因为医院的改革太难了，涉及众多的利益群体，涉及众多医务人员，所以采取这种渐进稳妥的策略是要逐步推进公立医院改革，使它回归公益医院性质。 那么，医药卫生信息系统如何起到支撑、手段和目标的作用？我们的目标是什么呢？我们整个医药卫生系统基于医改要求的目标是什么？
7、总的一句话叫大力推进以近卫生信息化建设。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现高效统一、互联互通。我们的建设原则是惠及居民、服务应用；政府主导、合理建设；统筹规划、资源共享。 在国家发布的医改的文件里，把它归纳总结出来有 16 个字指导信息化建设。第一个叫“统一高效”，是要强调信息化的规划，强调我们顶层的设计，这个顶层设计不仅仅是最高的卫生部的顶层设计，实际在每一个层面都有自己的顶层设计。第二个强调“资源整合”，实施信息系统之前要把需求、资源搞清楚，这样才能进行下一步的设计。第三个是“互联互通”，我们要通过信息技术、网
8、络技术使达到达到互通。第四个是“信息共享”，没有标准和规范我们的信息是很难共享的。 除了这 16 字方针，我们还有一些观念的转变，这三个转变是卫生部统计信息中心饶克勤主任总结的。第一个叫“建设目的的转变”，这个转变是由面向卫生业务系统的信息化建设转到以人为本，面向居民的信息化建设上来，这样与医改整个目标相适应。第二个是建设方法的转变，要由注重信息技术手段的发展转移到加强信息资源规划、流程再造、信息标准和规范上来。第三个是信息化建设重点的转移，是由强调垂直的业务信息系统建设，转移到扁平的区域卫生信息平台和综合管理信息平台上来。用友医疗卫生信息系统有限公司组织全国卫生行政主管领导和全国各大医院院长
9、来召开这样一个会也是要充分体现区域卫生信息平台发展的趋势。 完成这三个转变还要树立三个观点，当前，区域卫生信息平台建设面临很好的历史机遇，以前是没有人关注，现在一下关注的人太多也不行，就有点乱了，所以要树立三个观念。第一个观念叫复杂性的观念，信息系统建设和医疗卫生体制改革一样，是一项复杂的系统工程，不是一件简单而容易的事情。比如说对象的复杂性，就是我们卫生服务的技术、服务的规范本身很复杂，它导致我们系统的复杂性，所以一定要把这件事想的复杂一点，它绝对没有那么简单。第二个，它的复杂性决定它的专业性，虽然是专业机构综合卫生信息系统的建设，我们都知道业务垂直的需求，没有一个专业部门整合，所以做的东西
10、肯定是各自为政，所以我们现在需要一个专业的机构把不同的信息进行整合。所以我们一定要有专业队伍、专业人员实施信息化建设。第三个观点是动态的观点，就是我们的信息系统建设不是一个阶段性的，一定是动态的，今天解决这个问题，明天那个问题又出来了，就是一个阶段解决一个目标、解决一个任务就够了，绝不可能说今年干完三年或者十年不管它了，为什么有专业人员动态维护呢？跟交通一样，一会堵一会不堵，信息系统也一样，永远在动态的过程之间，所以别想太简单。我们一定要树立这样一个观点，才能够使我们的信息化建设在一种正常的环境下发展，不要一哄而上、一哄而下。虽然今天我们信息化建设突然得到这么多关注，但是我们自己要冷静。 区域
11、卫生信息平台建设大概经历了三个发展阶段。第一个阶段叫机构的信息化阶段，是每个机构编小软件满足自己的需要。第二个阶段是业务系统的发展阶段，这个阶段是在SARS 以后建立很多垂直的业务系统。第三个阶段是我们现在面对的正在筹划要建设的面向人群的信息系统阶段，这个阶段是区域卫生平台信息化的阶段。第二个阶段存在的问题有系统的问题、流程的问题、需求的问题，导致信息孤岛、理论研究薄弱、资源投入不足、人才短期等等。 卫生部在区域卫生信息平台建设整体确定这么一个思路。第一个叫“打好三个基础”，首先要建立居民健康档案标准，要加强居民健康档案标准和规范研究，开发制定统一的、适应各方面需求的居民健康档案标准和规范。其
12、次，国家电子病例基本架构，根据居民健康在适合我国中西医特点的电子病例基本内容和应用规范。第二个叫“建好三个平台”。它的目的是要提升现有各个实际面向老百姓服务系统的能力或者效率或者提升它资源整合的能力。业务系统有这么多，要达到共享共赢的局面。 近来年，卫生部为医疗信息化建设做了大量的工作，组织专家制定了国家的标准规范、建设方案等。2009 年 5 月 15 日发布健康档案基本架构与数据标准 。2009 年 5 月 11 日又发布基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南 。12 月 25 日又发布基于健康档案的区域卫生平台信息技术解决方案 。12 月 16 日卫生部发布省部级综合卫生管理信息平台的建
13、设指南 。2009 年 12 月 31 卫生部、国家中医药管理局联合发布了电子病例基本架构与数据标准 ，在新医改的要求下完成了这么一个浩大的工程。健康档案、电子病例的基本架构与数据标准健康档案、电子病例的基本架构与数据标准 健康档案是覆盖从出生到死亡生命过程里面的一些健康信息的集合。第一块是儿童保健，第二块是妇女保健，第三块是疾病控制，第四块是医疗服务，第五个是疾病管理，中间还有一块是个人基本的信息，这是健康档案六个域，健康档案主要来源于个人在接受医疗卫生保健服务活动时候里面的一些记录。 健康档案的信息标准包括三个方面：第一个叫数据源标准，这个地方的标准核心是对业务流程、业务过程、业务内容的标
14、准，包含业务技术的规范、系统功能规范、集中内容的规范等。第二个叫数据元的标准，就是我们要把业务系统记录的数据元进行归纳整理，形成我们按照标准定义的数据元，然后我们要把每个数据元按照统一的属性对它进行标准化。那么在这个标准化的过程里面要有一个统一的标准，叫标准的标准。我们整个健康档案信息标准包括这三个，一个是源头的标准，一个是数据元的标准，一个是制定数据元的标准。按照业务领域分为三个一级类目，一共是 32 个数据集的标准，每一个数据集的标准是独立的单行本，每一个单行本都是国家行业的标准。 第二个是公用数据元的标准，每个数据集里面很多数据元是重复使用的，把这些重复使用去掉以后，把真正不重复的数据元
15、叫做公用数据元，每一个数据元的取值范围是什么我们都有标准。公用数据元是不同业务领域之间进行无岐义信息交换和数据共享的基础，共包括 1163 个数据元，191 个数据元值域代码表。 然后是电子病例的基本内容。电子病例是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者临床诊疗和指导干预信息的数据继承。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。电子病例是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病例的需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病例在概念上的延伸和扩展。电子病例是诊疗过程全部记录，但是健康档案是结果信息的抽取，所以健康档
16、案和电子病例有一定的相同也有一定的不同性。 电子病例的内容主要有五个方面。第一，把医院各种各样的服务活动进行归纳，归纳出医院服务的活动，就是医院里那么多记录到底有多少类别进行归纳。第二，建立了中国医院电子病例的数据模型，这个模型是我们临床文档的数据模型，临床文档的数据模型引用国外的方法和技术，但是在这里面核心一块数据组是卫生部研发出来的。 临床文档的组件中每一个文档组件分两块，一个是文档头，另一个是文档段。数据元是可以重用的，数据组可以埫塎，就组成各种各样临床业务的文档。一共我们归纳了 76 个数据组，电子病例所有的各种各样的模板都是由 76 个数据组组合的。实际在健康档案1163 个公用数据元的基础上，我们又新增 465 个数据元，在做电子病例的时候把健康档案的公用数据元都用上不够，还增加了 465 个，90 个代码表，一共就是 281 个代码表，所以这个体系是相当庞大的。 另外，临床文档基础模板是 17 个，数据集一共 19 个，每一个基础模板它对应很多的表单，像绿的 13 个模板叫住院病程记录基础模板，非常复杂。关键是要把医院的业务活动分析清楚，根据我们的一些
