石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病种认定表

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石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表石家庄市城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表单位名称(档案寄存机构):姓 名性别出生年月身份证号卡号联系人联系 电话本人申请就诊 医疗机构名称首 次 发 病 情 况手术时间年 月 日手术医院手术情况手术名称现有症状及阳性体征病情概况诊 断单位(档案寄存机构)意见公章: 年 月 日申请就诊医疗机构意见:( 医保科章)年 月 日专 业 鉴 定 小 组 意 见 签名: 年 月 日认定病种1.需门诊放化疗的恶性肿瘤(白血病、脑瘤) ( ) 2.需门诊透析的慢性肾功能不全 ( ) 3.需门诊抗排异治疗的器官移植术后 ( ) 4.需门诊治疗的血友病 ( ) 审核意见:经办人(签名):享受待遇起始日期: 年 月 日经 办 机 构 认 定 情 况主管领导意见:签名: 年 月 日备 注

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