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1、1大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合经皮浅 静脉电凝术治疗下肢静脉曲张关键词 大隐静脉；电凝术；下肢静脉曲张Exalted Ligation and Varus Exfoliate Operation of Large Concealed Vein Combined Electrocoagulation Operation of Fleet Vein through Skin in the Treatment of Crura VaricosityKey words：Large concealed vein; Electrocoagulation operation; Crura Varicosit
2、y目前随着对下肢静脉曲张，特别是对原发性下肢静脉曲张及深静脉瓣膜功能不全等疾病的认识进一步深入，根据其发病原因，许多创伤小、效果好的改良治疗方法出现。而下肢静脉曲张作为常见的静脉疾病，可由多种病因引起，是许多疾病所共有的临床症状，而非一个独立的疾病。多年来治疗下肢静脉曲张仍以手术治疗效果最好。除下肢深静脉血栓形成所致的浅静脉代偿性曲张外，其余病因所致下肢静脉曲张大多采用传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术。然而，临床上常遇到小腿部有极度曲张静脉的病例，范围广泛，成迂曲状或蔓状改变，不能顺利插入剥脱探条进行静脉抽剥，需多切口分段抽剥或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉，既不能完全清除广泛的静脉曲张，且在小
3、腿上留下许多手术瘢痕，影响美观。我院外科从 1996 年采用大隐静脉高位结扎加大腿段内翻剥脱联合经皮浅静脉电凝术(以下简称经皮浅静脉电凝术)治疗此类下肢静脉曲张患者，收到良好的临床效果。至 2003 年 6 月，我院共采用经皮浅静脉电凝术治疗 185 例，对其中 129 例进行随2访，现就这一改良术式的临床疗效作一分析报告。1 资料与方法1.1 临床资料 全组 185 例，男 106 例，女 79 例。左下肢 69 例，右下肢 52 例，双下肢 64 例，共 249 侧肢体。平均年龄(48.53.6)岁，其中50 岁 98 例(53.0%)。病程从 1 个月50 a，平均(14.01.03)
4、a,见表 1。全组屈氏试验(trendeienburg test)为阳性，Perthes 试验均为阴性。彩色多普勒检查(Acuson-128X 型，5 MHz)和下肢静脉顺行造影检查 74 侧，75%的肢体有深静脉瓣膜功能不全。表 1 185 例下肢静脉曲张临床资料(略)表 2 彩色多普勒和下肢静脉顺行性静脉造影结果(略)注：度、度归入度，以此类推。1.2 手术方法 术前取站立位用龙胆紫描出大隐静脉主干及周围较大分支血管尤其是小腿部曲张静脉血管在皮肤上的位置，以脊髓麻醉或硬脊膜麻醉为宜。常规进行大隐静脉高位结扎，于腹股沟皮纹下方约 1 cm 处作平行切口，长 4 cm5 3cm，外侧缘位于股动
5、脉搏动处。显露大隐静脉至隐 股静脉交接点，切断结扎大隐静脉的所有属支将其切断并结扎。距隐 股静脉交接点约 0.5 cm 处切断大隐静脉，近端双道结扎，远端插入剥脱器，内翻剥脱大隐静脉主干至膝关节抽剥部分大隐静脉。立即用弹力无菌绷带加压包扎大腿大隐静脉剥脱路径，缝合切口，覆盖敷料。膝关节以下的曲张静脉以电凝术予以闭塞。少数大腿段迂曲严重而难以抽剥者亦可用此法电凝。用套管针(18 号套管针针心内插入细钢丝)沿术前龙胆紫标记曲张静脉穿刺，先用无菌注射器抽尽血管内积血，使血管凹瘪，再循套管针针心内插入细钢丝，并根据曲张静脉调整方向，然后用电刀接触套管针内细钢丝外头，边电凝边退针，时间 1 s3 s，如
6、足靴区溃疡者，则围绕溃疡边缘电凝 1 周，以闭塞周围浅静脉，助手则用无菌敷料压迫电凝后的周围浅静脉，予止血，并逐步加压包扎。少数曲张静脉内已形成血栓者，应先切小口吸出血栓，再按上法处理。共有 209 侧肢体施以大隐静脉高位结扎加内翻剥脱术，217 侧施以经皮浅静脉电凝术，其中8 侧过去曾经高位大隐静脉结扎及剥脱术，但在小腿未能完成剥脱术或切除不彻底，仍留有广泛曲张静脉团，仅施以经皮浅静脉电凝术。13 术后处理 术后抬高患肢，鼓励患者进行跖足运动，24 h 即可下床活动，以降低术后深静脉血栓形成的发生率。可根据患者的主诉调整弹力绷带松紧度。一般术后第 2 天腹股沟部切口换药，加压包扎区如无血液渗
7、透可不予换药，待术后第 7 天第 9 天拆除切口缝线。术后 2 周电凝的血管自行机化、闭塞，可拆除弹力绷带，随后穿弹力袜 2 周4 周。2 结果4全组病例术后下肢静脉曲张均治愈，原曲张静脉全部消失，临床效果满意。术后 3 个月，针孔瘢痕全部消失，不留痕迹，合并溃疡者多数在术后 2 周内缩小或愈合。有 62 侧肢体溃疡，于术后 1 年内愈合(93.9%)。本组 129 例，146 侧肢体得到随访，随访率 69.7%。其中男 76 例，女 53 例。随访时间 6 个月至 6 年，平均(4.50.7)年。随访中发现小腿部静脉曲张复发 13 侧(8.9%)，分别有 40 侧(27.9%)和 15 侧(
8、10.2%)在久立或行走后出现小腿酸胀感和足部肿胀，16 侧伴有轻度疼痛，原有溃疡者中 56 例得到随访，其中溃疡经久不愈 4 例，溃疡愈合后再复发 10 例(17.9%)。随访病例全部经彩色多普勒检查，深静脉瓣膜功能不全度以上有 56侧(33.3%)，静脉曲张复发病例均有度或度以上深静脉瓣膜功能不全。复发病例中有 7 例再行经皮浅静脉电凝术，其余 6 侧因静脉曲张复发较轻，不影响生活和工作而未再手术。有 5 例复发性溃疡再行溃疡周围经皮浅静脉电凝术，所有再次手术病例术后静脉曲张消除，溃疡愈合。3 讨论下肢浅静脉曲张为外科常见病之一。近 10 多年来许多学者研究发现，大多数下肢浅静脉曲张是继发
9、于原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，占 60%，而作为一个单纯的病症范畴即单纯性下肢静脉曲张，其发病率仅占 15%1，从而提出深静脉重建术，以制止血液倒流性病变。但不论哪种病变，传统的大隐静脉高位结扎加内翻剥脱仍为必要的手术方式，既可治疗下肢浅静脉曲张，又可阻断血液由深静脉5沿功能不全的交通静脉倒流入病变的大隐静脉，有助于足靴区溃疡的愈合。但也有不足之处，Cranley 和 Hyde 等报道分别有 36%和 24%的术后复发率2,Trigaux等报道为 40%以上3，4。为改善术后疗效，我们在传统术式的基础上开展了经皮浅静脉电凝术，术后复发率明显降低，仅为 8.9%。我们认为经皮浅静脉电凝术的优点
10、在于：对于严重迂曲成团的静脉曲张，特别是小腿部广泛极度曲张的静脉，治疗效果好。可将所有曲张静脉期电凝；经皮浅静脉电凝术不需作切口，皮肤表面不留瘢痕，皮肤保持美观；对溃疡周围浅静脉的电凝闭塞有利于溃疡愈合。本组术后愈合率达 93.9%。经多年随访的病例，溃疡复发率亦仅为 19.2%；如静脉曲张或溃疡复发，可再用此法，治愈率高；手术简单易行，创伤性小，对于老年患者或伴有各器官功能不全者尤其适合。由于不需切开皮肤，可减少痛苦，且不会引起伤口感染；少数曲张浅静脉内已形成血栓者，必须先切小口吸出血栓再予电凝，否则愈后常遗留较大的局部硬结，影响美观；治疗小隐静脉曲张效果良好。本组有 71例伴小隐静脉曲张，
11、术后静脉曲张全部消除。随访病例中无一例发生小隐静脉曲张复发。术后复发的主要原因有：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全未能纠治。本组病例中有 13 侧静脉曲张复发，另有 56 侧肢体酸胀不适，15 侧出现足部肿胀，16侧伴有疼痛。这些病例经彩色多普勒检查均证实为下肢深静脉瓣膜功能不全是术后静脉曲张、溃疡和相关症状复发的主要原因；术前未能对曲张静脉定位和划线，经麻醉和平卧后，曲张静脉可能瘪隐，影响电凝的准确性或易遗漏未予电凝，如对经皮浅静脉电凝术的技术掌握不好有可能未将曲张静脉完全电凝；由于职业和环境因素。本组病例大多从事长期站立或负重的工作，有些患者术后即恢复工作，也可能是病情复发的外在因素。大隐静脉
12、高位结扎加大腿段内翻剥脱联合经皮浅静脉电凝术的手术指征应准确掌握。以往术前常靠 Terthes test 来判断隐股静脉瓣6功能，用 Perthes test 判断深静脉瓣膜功能。静脉造影有创伤性，操作比较复杂。彩色多普勒为下肢静脉曲张的诊断提供了安全、可靠、准确和无创伤性的检查手段。本组采用彩色多普勒结合下肢静脉顺行造影作为检查方法，临床证实能够为下肢静脉曲张的诊治提供准确的信息。我们认为，大隐静脉高位结扎加大腿段内翻剥脱联合经皮浅静脉电凝术，是治疗下肢静脉曲张比较理想的方法(下肢深静脉血栓形成所致静脉曲张为禁忌)。此方法简便易行，具有微创、美观、痛苦小、恢复快、复发少、效果好的特点，值得推
13、广应用。参考文献：1 李兆亭，阮长乐.实用普通外科M.第 1 版.山东：山东科学技术出版社，2000：366.2 Cranley JJ.Peripheral venous diseases.Vol 2 New YorkJ.Harper and Row Publishers,1975,chap 9.3 Hyde GL.Long term results of subfacial vein ligation for venous stasis diseaseJ.Surg Gynecol Obstet,1981，153：63.4 Trigaux JFP.Sciatic venous drainage demonstrated by varicography in patients with a patent deep systemJ.Rdiov Intervent Radio,1989，12：103.
