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1、1刁本恕老师治疗小儿厌食症经验作者：汪受传，韩新民，任现志，赵霞 【摘要】 从学术界公认和显示中医药特色出发，提出了从疾病疗效评价、证候疗效评价、合并证发生率与合并用药率评价、安全性评价和卫生经济学评价 5 个方面，建立中医药治疗小儿病毒性肺炎评价指标体系的构想，并结合临床研究结果对此进行了探讨。 【关键词】 小儿病毒性肺炎；中医药治疗；评价指标体系小儿病毒性肺炎是儿科临床的常见病，随着抗生素的广泛应用，本病在小儿肺炎中的发病率有不断增加的趋势。已有的研究表明，中医药治疗病毒性肺炎有一定优势1-3，但现有的临床疗效评价方法均沿用西医学的疗效评价标准，难以彰显中医药治疗的特色和优势所在。对于病毒
2、性肺炎这一以西医学病因病理命名的疾病，如何在评价指标体系中不但客观评价中医药治疗疾病的疗效，而且要显示中医药由于自身的特点（如天然药物、整体观念、辨证论治等）产生的全面效应，使中医药治疗本病的优势为科学界公认、利于向国内外推广，这是一项重要的研究课题。为此，我们在近年承担的两项“十五”国家科技攻关计划项目中，对此进行了研究和探讨。现仅就我们的研究思路结合已有的临床研究成果作一分析介绍。中医药治疗小儿病毒性肺炎评价指标体系，应当是多层面的全面评价。目前国际通用的对某种治疗方案的评价方法，主要在于评估其有效性、安全性和经济性。结合中医药学特点，我们提出，有效性的评价应当包括疾病疗效评价、证候疗效评
3、价2和合并证发生率与合并用药率的评价。为此，我们提出了由以下 5 个方面组成的小儿病毒性肺炎评价指标体系。1 疾病疗效评价国内外对病毒性肺炎的疾病疗效评价认识上比较一致。疗效评价标准与本病的诊断标准相应，主要建立在临床症状体征和理化检查两方面的指标之上。关于本病的诊断，主要依据是在肺炎诊断的基础上进一步确立病毒病原学依据。其疾病疗效评价标准则要求二者恢复正常。关于肺炎的疗效评价，中华人民共和国卫生部病种质量控制标准提出：治愈为体温正常，呼吸平稳，喘息消失或偶有咳嗽，精神食欲改善，肺部体征消失；好转为体温正常，精神食欲改善，气促好转，紫绀消失，有轻、中度咳嗽，肺部啰音明显减少；未愈为症状及体征无
4、好转。国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准提出：治愈为症状消失，体温正常，肺部啰音消失，X 线复查肺部病灶吸收，血象恢复正常；好转为症状减轻，肺部啰音减少，X 线复查肺部病灶未完全吸收，血象恢复正常；未愈为症状及体征均无改善或恶化者。现代新药临床研究则一般按照新药临床研究指导原则，分为痊愈、显效、进步、无效四级评价疗效，又以痊愈显效率作为主要评价指标。本课题组前期研究亦提出了疗效评价标准，即痊愈为症状体征基本消失，主症积分为 0，总积分减少0.8，疗前呼吸道病毒检测阳性者转为阴性（上述指标中若有 1 项未达标者，评为显效）。显效为症状体征大多消失，主症积分减少2/3。进步为症状体征减轻，主症积
5、分减少1/3、2/3。无效为症状体征无明显变化或加重，主症积分减少1/32。积分减少(%)（疗前积分-疗后积分）/疗前积分100 。3关于本病的疗效评价方法，在基本一致的基础上也有一些不同认识。由前可以看出，各“标准”对“治愈”的评价不完全一致，如仅剩“偶有咳嗽”是否可判断为“治愈”；对肺部 X 线检查的结果，是要求“两肺野清晰”还是“炎性病灶吸收”等。不同的认识就会对“治愈率”的评价产生较大的偏差。我们的前期临床研究结果得出，到 10 d 疗程结束时，咳嗽消失例数为 187/346，其中试验组 145/231（62.77 %）、对照组42/115（36.52 %）2。肺部 X 线摄片异常恢复
6、例数 221/327，其中试验组164/218（75.23 %）、对照组 57/109（52.29 %）2。这两项指标的清肺口服液试验组疗效均显著优于利巴韦林注射液对照组，P0.01；两组的咳嗽消失、肺部 X 线摄片异常恢复比例与两组痊愈显效率相比均较低。我们认为，在反映肺部炎症的其他指标已恢复正常的情况下，偶有咳嗽和 X 线胸片的“肺纹理增粗”只能判断为气管、支气管的炎症尚未完全消除，毛细支气管、肺泡、间质的炎症可以认为已被控制，因此，应不影响病毒性肺炎“治愈”的疗效评价。在病毒性肺炎疗效评价标准中，我们更应重视主症积分减少的判断方法，因而提出了新的疗效评价标准。即痊愈：主症积分减少90 %
7、。显效：主症积分减少90 %、67 %。进步：主症积分减少67 %、33 %。无效：主症积分减少33 %。关于病毒病原学检查，一些报道提出应将病毒学检查是否转阴作为疗效评价的主要标准之一。在我们的临床试验中，治疗前 139 例鼻咽部分泌物病毒学检测阳性患儿治疗后复查有 136 例转阴（占 97.8 %）2，绝大多数患儿在治疗 5 d 内均转阴，与其治疗方法、临床疗效评价关系不大。因此认为，病毒学检查是否转阴可不列为疗效评价的主要标准。42 证候疗效评价所谓证候，是指与中医学辨证分型相关的各项指标，包括宏观与微观辨证的各项信息，实际上应当涵盖与本病诊断和疗效评价可能相关的各个单项指标。通常在临床
8、上分为主症、次症，其中主症主要与“病”的诊断和疗效评价有关，次症主要与“证”的诊断和疗效评价有关。在研究“能反映中医药治疗病毒性肺炎的特色和优势的评价指标体系”时，构成证候的指标变化的评价应是一项重要的研究内容。其主要研究内容是：在确认中医药治疗病毒性肺炎的疾病疗效、使之得到学术界公认的基础上，进一步研究辨证论治治疗本病的优势所在，即中医药干预对于哪些证型、哪些证候有更佳的疗效。我们的临床研究表明：小儿病毒性肺炎的证型分布差别较大。本课题组 480 例研究病例中，风寒袭肺证 14 例，占 2.92 %；风热犯肺证 78 例，占 16.25 %；痰热闭肺证 360 例，占 75.00 %；阴虚肺
9、热证 13 例，占 2.71 %；肺脾气虚证 15 例，占 3.12 %4。如果再要做随机、对照临床试验，则除痰热闭肺证、风热犯肺证外，需要做一个很大样本量的临床研究（以每证型每组不少于 30 例计算，总样本数应不少于2214 例），才能对风寒袭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证不同治疗方案的疗效作出比较。所以，现有的临床研究多选择本病发病率最高、最有代表性的痰热闭肺证进行研究，涵盖所有证型的大规模符合循证医学要求的临床研究需待有条件时才能进行。我们进行的小儿病毒性肺炎辨证学研究结果显示，在辨证分型时，要重视对发热、咳痰、痰鸣、气促、鼻煽主症，恶寒、出汗、咽红肿、舌质、舌苔、指纹、脉象、面红、小便、
10、口渴、鼻塞流涕等次症的综合分析4。 以利巴韦林注射液为对照，清肺口5服液治疗小儿病毒性肺炎痰热闭肺证的多中心、随机、盲法临床研究 360 例资料显示：试验组在咳嗽、咳痰、痰鸣、气促、鼻煽、肺部湿啰音消失、出汗、食欲异常改变的好转方面均优于对照组，有高度统计学意义(P0.01)；试验组在恶寒、紫绀、小便异常、四肢异常的好转方面均优于对照组，有统计学意义(P0.05。在发热、面色、精神异常、口渴、恶心呕吐、大便异常改变的好转方面，试验组和对照组比较，均无统计学意义(P0.05)。在理化检查指标变化方面，试验组肺部 X 线异常病例恢复率明显优于对照组，有高度统计学意义(P0.01)；呼吸道病毒检测阳
11、性病例恢复率两组相比无统计学意义(P0.05)2。研究结果表明，在本病“热、咳、痰、喘”四大主症的改善方面，除退热之外，中药组的止咳、化痰、平喘效应都很显著。肺部湿啰音消失、肺部 X 线炎症病灶吸收两项主症指标也是中药组优于对照组。同时，这些指标也是西医学所普遍认为的本病疗效评价的主要指标。因此，将这些指标列为本病疗效评价指标，既能得到学术界公认，又可显示中医药疗效的优势。至于若干次症，如出汗、食欲异常、恶寒、紫绀、小便异常、四肢欠温等的改善，中药组也明显优于对照组，体现了中医药治疗的综合效应。这些证候的改善，无疑是有利于减轻患儿病痛、减少机体损害的。因此，将这些患儿常见的临床症状恢复情况也列
12、入疗效评价体系是合理的。对这些与证候学相关指标变化的分析，包括其消失/好转率和消失/好转时间等，可以探索在本病治疗中，中医药治疗的“整体观念”、 “辨证论治”是否与西医学主要重视病因治疗的方法有优势。这些将构成证候的指标纳入评价指标体系，有利于客观评价“辨证论治”在本病的合理性和应用价值，也能够对各种干预措施治疗本6病后的效应作出更全面的客观评价。证候与主要结局指标的相关性也值得研究：通过各单项指标与主要结局指标(气促、肺部听诊、X 线片)相关性的研究，可以分析中医治疗方案与西医治疗方案在治疗病毒性肺炎中的优势和不足，提出中医药治疗病毒性肺炎疗效评价的主要单项指标以及构成证的指标变化的评价方法
13、。3 合并证发生率及合并用药率的评价肺炎患儿容易发生各种合并证，如继发感染、惊厥、心力衰竭、心肌炎、呼吸衰竭、中毒性脑病等。合并证的发生，多见于重症病例，且发生合并证之后，必然会加重病情，甚至造成死亡。几乎所有的肺炎死亡都是由于严重合并证产生的。因此，比较临床试验不同治疗方案的合并证发生率、死亡率，是对治疗方案效果评价的重要内容。合并用药率与合并证发生率直接相关，合并证发生之后，必然增加相应的用药，随之带来的药物不良反应与医疗成本也都会相应增加。一般认为，中医方药对于疾病治疗产生的是多靶点效应，如果这种说法成立，其治疗小儿病毒性肺炎的效应之一就应当是合并证发生率及与之相关的合并用药率较西药干预
14、组低。我们的前期临床研究尚未就此作专项统计分析，目前正在进行的临床研究增加了这一项目。客观统计分析不同治疗方案的合并证发生率，合并用药的种类、剂量、时间、费用等，并做与临床疗效的相关性分析，是一项有意义的研究内容。4 安全性评价现有的中医药治疗小儿病毒性肺炎的临床报道普遍认为，治疗本病的常用中药7不良反应小，临床使用安全。而西药，如利巴韦林注射液则有头痛、腹部痉挛、容易疲劳等不良反应，大剂量长期应用可以导致游离胆红素升高，网织红细胞升高和贫血等5；干扰素可有发热、头痛、乏力、肌痛、关节痛、厌食、恶心、呕吐、腹泻、神经系统紊乱等不良反应6。中医治疗方案是否比西药有更好的安全性，还需进一步研究确认
15、。我们在前期临床研究中，对中药清肺口服液试验组 238 例和利巴韦林注射液对照组 119 例的安全性做了观察，均未发现两种试验药物临床不良反应和对心、肝、肾功能，血液系统有异常影响，两组病例的安全性评价均为 1级2。对于小儿病毒性肺炎不同治疗方案的安全性评价，包括治疗过程中出现的不良反应（症状、体征、理化检查等）、出现时间、持续时间、程度、处理措施、经过等，评价其与药物的相关性，还需就不同药物在更大样本的临床研究中进行观察。5 卫生经济学评价卫生经济学评价是现代评价一种治疗方案是否值得推广应用的重要指标，因此有必要将这一指标也作为小儿病毒性肺炎疗效评价体系的组成部分。卫生经济学评价通常通过做成
16、本效果分析（CEA）来对不同治疗方案做出评价。效果衡量标准可以痊愈显效率作为主要依据，成本一般以直接医疗成本，包括床位费、药费、治疗费和检查费来计算。构成小儿病毒性肺炎直接医疗成本的首要因素是药费，其次是检查费。以药费为例，目前临床上本病常用药品价格相差悬殊，如按 1 岁儿童 1 日用量计，以下药品费用约为：清肺口服液饮片 4 元，其口服液12 元，清开灵注射液加溶液加注射费 17 元，利巴韦林注射液加溶液加注射费 128元，利巴韦林粉针剂加溶液加注射费 20 元，干扰素粉针剂加溶液加注射费 100 元。对这些不同种类、不同剂型的中西药物做成本效果分析，不仅可用于对治疗方案推广应用价值的评价，对于贯彻我国“低水平、广覆盖”的现阶段卫生工作方针，也是一项有重要意义的研究工作。【参考文献】1汪受传，朱先康，韩新民，等.小儿病毒性肺炎中医证治规律的初步研究J.中国医药学报，2003,18（12）：729.2汪受传，韩新民，任现志，等.小儿病毒性肺炎痰热闭肺证治疗方法研究J.南京中
