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1、1食管胃吻合术中贲门功能重建方法的改 进作者;李少民，周 斌，张 潍，万晓龙，万俊哲，付昆摘要 目的 探讨食管-胃壁内吻合术贲门功能重建对预防反流性食管炎的作用。方法 对 48 例施行胸腔食管-胃壁内吻合术患者的临床资料进行分析研究。结果 显示手术组患者有症状的 2 例；钡餐未发现明显反流；胃镜检查 7 例有黏膜轻度改变；测压与正常对照组差异无显著性。结论 食管-胃壁内吻合术能够部分达到贲门功能重建的作用，可较好预防反流性食管炎的发生。关键词 吻合术；反流性食管炎Improvement reconstructing cardial function in esophagogastric ana
2、stomosisAbstract Objective To explore the effect of esophagogastric intramural anastomosis on reconstructing cardial function and preventing reflux esophagitis.Methods The clinical data of 48 cases who were performed esophagogastric intramural anastomosis in thoracic cavity were analyzed and studied
3、.Results The results show 2 cases presenting symptoms;no evident barium reflux during the barium meal;7 cases of mild mucous membrane changes in gastroscope examine.The measure of quiescence pressure and rang was no obvious difference between surgical group and normal group.Conclusion Esophagogastri
4、c intramural anastomosis can partly reconstruct the cardial function and prevent reflux esophagitis effectively.Key words anastomosis;reflux esophagitis随着食管癌、贲门癌患者长期生存率的提高，如何改进手术技术，减少患者的远期并发症，提高生存质量是目前临床研究的重点之一。笔者就采用食管-胃壁内吻合重建贲门功能进行了临床研究。总结如下。21 资料与方法1.1 一般资料 选择 2002 年 1 月2004 年 1 月，确诊并手术治疗（胸内吻合）、随访
5、资料完整的食管癌、贲门癌患者 48 例，男 27 例，女 21 例。年龄 4068 岁，平均 61 岁。测压正常对照组选择同期在我院住院治疗的非食管疾病病人 20 例。手术后 1、6、12、24 个月随访。1.2 手术方法 在切除肿瘤后，胃残端予以缝合关闭，在胃底或胃体前壁距顶端20 mm 处，切开浆肌层做锐性分离，注意勿损伤黏膜下血管及胃黏膜，游离出 40 mm40 mm 的“”形浆肌瓣，在分离出的黏膜面距瓣底边 10 mm 处预留长 30 mm的横切口，预留切口周边黏膜血管缝扎。第一层食管断端后壁 40 mm 处肌层与胃“”瓣切线上缘浆肌层间断缝合 3 针，第 2 层，食管断端后壁 30
6、mm 处与胃“”形瓣切线上缘胃浆肌层间断缝合 3 针；第 3 层切开长 30 mm 预留胃黏膜切口，将食管断端全层与胃黏膜切缘做间断内翻缝合，最后用胃浆肌瓣包埋食管 30 mm。1.3 临床指标及采集1.3.1 反流性食管炎的诊断标准 (1)主要症状：胸骨后烧灼感伴疼痛。(2)钡餐征象包括钡剂进入食管下段后行速突然减慢、滞留，食管下段僵硬，管腔变细，黏膜破坏皱襞模糊，有溃疡、狭窄，挤压时钡剂反流入食管。(3)纤维胃镜检查，早期为黏膜呈红斑样充血水肿、粗糙，病变进行性发展，食管壁上出现糜烂，严重者有溃疡生成；(4)食管腔内测压显示压力异常。1.3.2 反流程度的观察及评估 临床症状采用随访资料，
7、反流程度（根据临床症状3胸骨后烧灼感伴疼痛将反流分 4 类1）0 度，为无症状；度，1 个月内 13 次反流；度，每周 13 次反流；度，每周反流 3 次以上。患者于术后 12 个月行上消化道钡餐检查，取头低脚高位腹部加压观察有无钡剂反流入食管；术后 12 个月时采用 SGY-型多功能消化道检测仪进行食管内测压，患者取坐位，采用定点缓慢牵拉法测定食管上括约肌及下括约肌功能，吞水试验检测食管体部各项指标。对照组测压方法与手术组相同。2 结果结果显示，手术组中仅 2 例为度反流，余为 0 度，占 4.2%；12 个月钡餐透视检查见吻合口通畅良好，未发现有明显反流；胃镜检查显示，7 例黏膜充血水肿、
8、粗糙；测压发现手术组与对照组无明显的差别，见表 1。食管体部检测指标：32 例在静息状态下是松弛的，排空正常。16 例则有不同程度的功能紊乱，主要表现为食管体部高幅蠕动波等。表 1 食管测压比较 （xs）注：组间比较，P0.053 讨论手术是治疗食管癌、贲门癌的首选方法。近年来，由于吻合技术的不断完善以及吻合器的应用。原来常见和严重的并发症如吻合口瘘、吻合口狭窄已大大减少，5年生存率也不断增加。据报道2，3，吻合口瘘的发生率已从 2%6.4%下降到 1%以下，而吻合口狭窄发生率稍高，特别是使用吻合器的患者，可达到 0.5%5.9%。随着长期生存患者的增加，这些患者的生存质量受到人们的关注，而此
9、类患者手4术后最常见的并发症是反流性食管炎，据文献报道4，反流性食管炎的发病率可达 60%90%。可见，反流性食管炎是影响患者手术后生存质量的主要原因。因此重建贲门功能、改进吻合技术，是防止反流性食管炎的关键。 反流性食管炎是食管胃吻合手术后一种远期并发症，多于手术后 6 个月出现。主要症状有胸骨后疼痛、烧心、反酸、呃逆，严重者出现呕血及吞咽困难。而机体自身存在抗反流的机械因素5：(1)胃底与食管形成锐角，称为 His 角。此角为一能活动的片状活瓣，具有防止胃向食管反流的作用。(2)膈肌角的悬吊钳夹作用成为外在的关闭作用。(3)贲门部食管入口处的黏膜皱襞，具有肥大松弛、移动性的特点，平时紧拢关
10、闭，形成梅花花结，起抗反流作用。(4)膈食管膜在固定食管下端和防止胃食管反流方面也有一定作用。(5)在食管、胃连接部有一段食管居于腹腔内，该段食管越长，受胃体、腹内压的作用越大，抗反流效果越好。食管胃连接处抗反流屏障最重要的结构是食管下段括约肌（LES）6。LES 位于食管胃连接处相当于膈食管裂孔水平，为宽约 30 mm 的高压带。LES 构成一个压力屏障，食管测压显示该处食管腔内压力明显高于胃的静息压，该处静息压约为 1.34 kPa，起着防止胃内容反流入食管的生理作用。由于手术破坏了 His 角、膈食管韧带、食管下括约肌等贲门的调节功能，手术后不可避免的出现反流，如何重建贲门功能，减少反流
11、，是临床研究的重点之一。人们先后进行了套入式吻合法、胃腔内食管-胃吻合法、隧道式食管-胃左胸吻合法等79。胃食管壁内吻合是根据贲门解剖上的叶片瓣及 His 角抗反流的原理设计的10。胃壁内潜行的食管后壁及胃黏膜就像一片活瓣，当胃内具有的压力超过食管内压力时，挤压食管后壁及胃黏膜，使活瓣关闭，就像正常状态下的食管下端括约肌一5样，可以阻止胃内压力升高时胃内容物反流入食管，起到良好的抗反流作用。本组手术患者，食管下端括约肌功能均已破坏，但手术后食管测压，绝大多数可维持在 3.3 kPa 左右。经统计学处理手术组与正常对照组之间无明显差异（P0.05）。且有一部分患者出现正常的压力，或者压力高于胃内
12、压，压力区正常范围均在23 cm，与胃壁潜行的食管长度相一致。这些也都说明潜行的食管后壁和胃黏膜可以起到食管下端括约肌的作用。但手术组测得的食管下括约肌静止压力值大部分略低于正常值，这也许与食管其他抗反流机制的破坏，如膈肌的嵌闭作用、贲门部黏膜皱襞作用、膈食管膜及食管腹部等功能破坏有关。笔者认为，食管胃壁内吻合能够达到部分重建贲门功能的作用，对预防反流性食管炎，提高患者的生存质量有重大意义，该术式操作简单，易于推广。参考文献1 林金伟，董光同.空肠间置预防反流性食管炎的临床研究.中华普通外科杂志，2003，18（5）：276-278.2 杨洲，杨绍福，贾维坤，等.食管癌切除经食管床行弓上食管胃
13、机械吻合术 280例.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12(6):436-437.3 王太增，刘海峰，李刚生，等.食管癌切除术后食管-胃黏膜悬入胃腔式吻合5630 例报道.中国现代手术学杂志，2005，9(6):469-471.4 徐启明，周乃康，柳曦，等.食管癌切除机械吻合术后重建食管的测压和 PH 分析.解放军医学杂志，2003，28(7):646-647.5 邸永辉，周乃康.食管测压及 PH 值监测技术在食管癌中的应用价值.解放军医学杂志，2004，29(9):830-831.6 Paterson WG.The normal antireflux mechanism.Chest Surg Clin N Am，2001，11(3):6473-483.7 刘琨，张广忖，蔡振杰.隧道式食管胃吻合术.中华外科学杂志，1983，21（8）：458-459.8 李汉臣，王忠民，周文华，等.经隧道食管黏膜胃腔内吻合术的抗反流作用.新乡医学院学报，1996，13（4）：345-346.9 郑海波，李学明，吴智勇.食管重建术吻合术式的临床研究.临床外科学杂志，2000，8（2）：98-99.10 周斌，张潍，王永亮.食管胃浆肌瓣包埋吻合术的临床应用.陕西医学杂志，1996，25(7)：440.
