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1、1感染性心内膜炎活动期急诊手术的临床 分析【摘要】 目的 探讨危重感染性心内膜炎患者的手术指征、手术时机及手术方式的选择，观察其手术效果和术后恢复情况，总结其临床治疗经验。 方法 1999 年 2月至 2006 年 2 月共完成危重感染性心内膜炎急诊行体外循环心内直视手术病例13 例，包括主动脉瓣置换 8 例、二尖瓣置换 2 例、联合瓣膜（二尖瓣+主动脉瓣）置换 3 例，同期行三尖瓣成形 5 例、室间隔缺损修补、主动脉窦动脉瘤修补各 1 例，未闭动脉导管缝闭 3 例。所有人工瓣膜均为机械瓣。 结果 早期死亡 1 例，余均经手术及抗生素治疗后临床痊愈出院。术后随访心功能 I 级 5 例、II 级
2、 6 例，无心内膜炎复发。结论 虽然感染性心内膜炎在活动期急诊手术的病死率、术后并发症和复发率均较稳定期的择期手术明显增高，但当出现药物治疗难以控制和/或心功能进行性下降等情况时，应果断施行手术以挽救患者的生命。选择手术时机的主要依据，应视心功能变化的状态，而应用抗生素治疗的时间仅能作为一个参考因素。 【关键词】 感染性心内膜炎 外科治疗 回顾性分析【Abstract】 Objective To provide an overview of surgical treatment of the active infective endocarditis cases, mainly on the
3、surgical indication, the timing of surgical treatment, the methods of operation, and to observe the outcome for experience summary. Methods Surgical treatment of 13 cases with serious infective endocarditis between January 1999 and January 2006 was analyzed retrospectively, including 8 cases of aort
4、ic valve replacement,2 cases of mitral valve replacement,3 cases of combined aortic and mitral valve replacement,5 cases of tricuspid valvuloplasty. At the same time, maneuvers were done to the original heart defects e.g. One case with ventricle septum defect, one case with aortic sinusal aneurysm a
5、nd three cases with patent arterial duct.All valves of implantation were mechanical. Results There was one early death, the others discharged successfully because of the operation and the usage of antibiotic. The outcome of the patients shows substantial improvement in functional 2performance and cl
6、inical status. Post operative cardiac classification(NYHA):classwas in 5 cases, class in 6 cases. There was no recurrence of infection. Conclusions Although the mortality, the rate of complications and recurrence are high in active patients with infective endocarditis, when intractable heart failure
7、 and incontrollable infection occur in the patients complicated with primary cardiac lesions, urgent surgical intervention is necessary to save the life of patients. For the patients with cardiac valve lesions, the choice of the operating time should be based on the status of cardiac, rather than th
8、e time limit of antibiotics use.【Key words】 Infective endocarditis Surgical treatment Retrospective analysis 感染性心内膜炎（IE）活动期行急诊手术的病死率、术后并发症和复发率均较稳定期手术高，故一般应在使用大剂量敏感抗生素积极治疗 46 周、感染及心力衰竭得以控制和纠正后施行手术。但由于葡萄球菌、链球菌毒力强，人工瓣感染性心内膜炎因瓣膜异物存在等因素，药物治疗常难以控制感染并出现心功能进行性下降，此时应果断施行手术以挽救患者生命。本院 1999 年 2 月至 2006 年 2 月共完成
9、危重感染性心内膜炎急诊行体外循环心内直视手术 13 例，效果良好，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 13 例中男 8 例，女 5 例；年龄 2357（426）岁，体重4273（557）kg，心胸比率 0.60.78（0.670.05）。病程 13d8 个月，平均 1.5 个月。均为原发性感染性心内膜炎，基础病包括先天性心脏病 5 例、风湿性心脏病 8例。临床表现包括反复间断或持续性发热（体温 37.541）、贫血及进行性心力衰竭等症状。3 例患者存在肝脾肿大。术前超声心动图检查均发现赘生物并经手术证实。其中主动脉瓣 8 例、二尖瓣 2 例、二尖瓣+主动脉瓣 3 例。合并脓肿形成5
10、例、4 例为主动脉瓣周脓肿、1 例为二尖瓣周脓肿。术前血培养阳性 10 例、阴性3 例，阳性率 76.92%；其中表皮葡萄球菌 3 例、金黄色葡萄球菌 1 例、粪链球菌 2例、甲性溶血性链球菌 1 例、不动杆菌 2 例、嗜麦芽窄食单胞菌 1 例。患者术前均3经适当的抗感染、强心、利尿及扩血管等治疗，如病情未能好转，则急诊行心内直视手术。术前心功能 NYHA 分级：III 级 7 例、IV 级 6 例，左心室舒张末径3671(549)mm。1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管、静脉复合麻醉。采用浅、中度及深低温微流量或停循环等多种方法。术中均采用阻断主动脉，经其根部顺灌 4冷血/晶体心脏停跳
11、液（1020ml/kg），半量重复灌注 1 次/2030min；或切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注。心包腔内置冰屑，根据病变情况采取相应的手术方式。术中见赘生物主要位于室间隔缺损(VSD)周围或动脉导管未闭(PDA)的肺动脉侧，累及主动脉瓣 8 例、二尖瓣 2 例、同时累及主动脉瓣和二尖瓣 3 例，主要表现为瓣叶腐蚀、穿孔、腱索断裂和瓣周脓肿。手术彻底清除赘生物，切除被破坏的瓣膜及邻近的坏死组织，清除瓣周脓肿，尽量避免损伤传导系统与室间隔，同时局部用 1%碘伏液及抗生素擦拭，然后再以生理盐水反复冲洗。在清洗过程中停止左心引流和右心吸引。其中 3 例 PDA 在深低温、低流量3050ml
12、/（kgmin）体外循环下经肺动脉切口清除赘生物并缝闭。根据患者主动脉瓣环及二尖瓣环大小选择合适的机械瓣，主动脉瓣位置选择 19 号双叶瓣 3 例、19 号侧倾碟瓣 1 例、21 号侧倾碟瓣 1 例、21 号双叶瓣 6 例；二尖瓣位置选择 25 号双叶瓣 4 例、27 号双叶瓣 1 例。人工瓣在植入时均使用 1%浓碘伏擦拭人工瓣的缝合环，缝合方法采用带垫片间断褥式缝合。术中体外循环时间 75220(13042)min，升主动脉阻断时间55155(10025)min。术毕 9 例患者心脏自动复跳、4 例患者经心脏表面电击除颤 13 次（0.5J/kg）后复跳。术后常规给予强心利尿扩血管药物及多巴
13、胺、多巴酚丁胺等血管活性药物治疗，机械通气时间 46270（7512）h。同时拟足量应用敏感抗生素 46 周。术后4住院时间未能达到上述时间的患者，手术医生均在患者出院时写明抗生素治疗计划，嘱患者出院后按计划治疗。1.3 临床监测指标 观察比较手术前后心功能 NYHA 分级、左心室舒张末径及心胸比等指标。1.4 统计学方法 所有数据以均数标准差（xs）表示，应用 SPSS 11.0 独立样本 t检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果1 例患者于术后第 5 天死亡，死亡原因为突发恶性心律失常导致的呼吸循环功能衰竭，余患者均痊愈出院。术后住院时间为 1845d，平均(286)d。出院
14、时所有患者体温正常，血常规检查正常，术后复查胸片示心胸比率 0.520.68,平均(0.620.04)。其中 4 例患者术后行血培养检查，未见有细菌生长。 随访 11 例，2 例失访，随访 3 个月5 年，随访者均健在，未发现抗凝及手术相关并发症。出院后复查超声心动图示人工瓣功能良好，无瓣周漏，修补的 VSD 和 PDA 无残余分流。随访病例心功能 NYHA 分级：I 级 5 例、II 级 6 例，左心室舒张末径3764mm，平均(519)mm，与术前比较，具有显著性差异（P0.05）。手术前后具体情况见表、。所有病例无感染性心内膜炎复发。表 1 手术前后心胸比及左心室舒张末径比表 2 手术前
15、后心功能 NYHA 分级比较(n)注：与术前相比，*P0.053 讨论临床上活动期感染性心内膜炎(IE)的诊断标准主要包括:超声心动图检查诊断为心内膜炎，入院时静脉应用抗生素治疗，手术标本病理检查为活动性炎症，同时兼有下列一项或多项：本次发病期内血培养阳性，心脏手术标本细菌培养阳性，心脏5手术标本病理检查可见细菌，入院前 2 周至术前有体循环或肺循环的栓塞或梗塞史，入院后至术前持续发热。掌握手术时机是治愈本病的关键。充血性心力衰竭、难以控制的感染，反复发作全身性栓塞、新出现心脏传导阻滞或其他传导缺陷，是 IE 的手术适应证。充血性心衰是本病死亡的主要原因。结合临床资料及文献复习，作者认为下列情
16、况应考虑急诊手术治疗：(1)治疗期间出现难以控制的心力衰竭；(2)顽固的心律失常；(3)因毒力强的金黄色葡萄球菌、链球菌或霉菌感染出现难以控制的败血症；(4)感染引起重度瓣膜功能障碍致急性心功能不全；(5)人工瓣膜感染性心内膜炎合并瓣周漏，并出现严重溶血性贫血或黄疸；(6)心腔赘生物或瓣膜赘生物大(1cm)，有脱落趋势或疑有脑栓塞或外周栓塞者。如此时再一味强调完全控制感染和心功能的改善，很可能贻误治疗。特别是主动脉瓣 IE 常导致主动脉瓣穿孔，心肌无足够时间发挥代偿作用，加上感染所致的心肌损伤，造成血流动力学急剧恶变产生顽固性心力衰竭，惟有外科手术治疗恢复其正常功能才能改善心功能。感染性心内膜炎手术治疗的目的包括两个方面，一是充分清创，消灭感染灶；二是纠正血流动力学紊乱，矫治瓣膜病变及心脏畸形。外科手术应贯彻这两条原则。其中，彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要环节，术中良好的心肌保护则是保证手术成功的关键。影响手术效果的因素主要有再感染、心力衰竭和栓塞等
