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1、- 1 -食品安全事故流行病学个案调查表一、基本情况： 被调查人（或监护人）姓名： 性别： 年龄： 居住地址： 工作单位名称： 工作单位地址： 联系电话： 调查时间： 年 月 日 时 分（24h 制） 二、症状和体征： （一）首发症状： 首发症状出现时间： 月 日 时 分（24h 制） （二）临床表现： 1、一般症状和体征（在上打或具体描述） 神志 体温 是否伴有：畏寒 寒战 头晕 头痛 咳嗽 其他(具体) 2、消化道症状和体征（在上打或具体描述） 恶心 呕吐 次/24h 呕吐物数量 性状 是否伴有：咽部烧灼感或剌激感； 腹痛 部位：上腹部 脐周 下腹部 其他 腹泻 次/24h 稀便，黏液便，
2、水样便， 脓血便 其他 腹泻伴有腹痛：绞痛 阵痛 隐痛 里急后重，其他 3、其它症状和体征(在内打) 抽搐 晕眩 视力模糊 昏迷 言语困难 吞咽困难 呼吸困难 口腔金属味 癫痫 复视 瞳孔变化（扩大 固定 收缩） 黄疸 颜面潮红 淋巴结肿胀 颈部关节僵硬 脱水 发绀 部位 皮肤出血点 皮肤充血点 色素沉着 多汗 血压异常数值 /mmHg 4、其他症状 具体说明： 5、上述症状出现的先后顺序： 三、相关信息： 1、周围人员(包括同事、家庭成员等)是否有类似症状 否 是 人 具体为： 不清楚； 2、共同就餐者是否有类似症状情况 否 是 人，具体为： 不清楚； 3、发病前是否接触过类似症状的人 否
3、是，具体为： 不清楚； 4、近期旅游或出差情况： ； 5、宠物饲养情况： 6、饮水情况： ；7、其他： 四、治疗情况： 1、是否接受治疗 否 是 就诊机构名称： ，临床诊断： 2、用药情况（药物名称、剂量及用药时间）： 3、自行服药（药物名称、剂量及用药时间）： 五、临床检验结果（包括血、尿、便常规，生化等临床检验结果） 序号 检验项目 检验结果 1、 2、 3、 - 2 -六、进食情况调查 发病前 72 小时内摄入食品调查表（自发病时间向前推 72 小时） 其他可疑食品(包括加餐或零食)： ，来源： 进食时间： 进食场所： 数量： 被调查人（及其监护人）签字： 年 月 日调查人签字： 年 月 日发病当天（ 月 日）发病前一天（ 月 日）发病前两天（ 月 日） 早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐进 食 情 况种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量种 类数 量食 物 名 称 及 数 量时间来源用餐 场所3
