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1、抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）1抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）内科医生识别与治疗抑郁症的技巧内科医生识别与治疗抑郁症的技巧内科医生面临的抑郁症内科医生面临的抑郁症抑郁症是最常见，并对人类健康影响最大的疾病之一。其发生率高，致残可能性大（多因自杀行为所致） ，对患者本人、家庭、以至整个社会都会造成精神和肉体上的伤害。抑郁症不仅可表现为精神上的情感低落、自责自罪、消极悲观，而且许多患者会出现的疼痛、疲乏、睡眠障碍等躯体症状。有时，抑郁症患者呈现给医生的主要临床表现就是一些难以明晰归属与准确诊断的躯体症状；因此。造成的后果往往是不尽的检查，无效的转诊及徒劳的花费。另一方面
2、，许多躯体疾病患者会伴发抑郁障碍（表 1） 。在一项对社区人群的调查发现，躯体疾病患者中多达 25%至 45%的人符合抑郁发作诊断标准或认为自己心情不佳，而普通人群中分别是 6%与 11%1。Koenig 等报道的综合性医院住院患者中高达 64%会存在各种各样的抑郁症状2。如此之高的抑郁症与抑郁症状发生率，使内科医生如何更积极、更有效地治疗这些患者，面临着新的挑战。表表 1. 伴发伴发/出现抑郁障碍的常见躯体疾病出现抑郁障碍的常见躯体疾病中枢神经系统疾病阿尔采木病，爱滋病痴呆，脑肿瘤，多发性硬化，享廷顿病，中风，头部外伤，帕金森病内分泌系统疾病甲状腺功能减退，柯兴病，糖尿病，阿狄森病心血管疾病
3、充血性心力衰竭，心肌梗塞，冠心病自身免疫性疾病风湿性关节炎，系统性红斑狼疮其他疾病恶性肿瘤，慢性感染性疾病，营养不良，胰腺疾病，代谢障碍，恶性贫血，慢性疼痛综合征，慢性疲劳综合征一般说来，躯体疾病所伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁(minor depression)，即这些患者中一半以上不能满足诸如美国制订的疾病诊断与统计手册(DSM)所要求的重症抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）2抑郁(major depression)诊断标准，但他们又确实存在或多或少的抑郁症状。在研究用诊断标准(Research Diagnostic Criteria, RDC)中，曾对轻症抑郁的含义进行了归纳：“这
4、是一种以相对持久的抑郁心境为主要表现的非精神病性发作，虽然会有某些明显的抑郁相关症状，但并不存在充分的抑郁症状群”3。轻症抑郁症有如下特点4：1. 抑郁心境2. 2 项其他抑郁症状3. 有求治要求4. 这些症状并非由丧亲而引起5. 症状持续时间 12 周由于躯体疾病伴发的抑郁障碍多为轻症抑郁这一特点，以及医生们受传统生物医学模式那种“只见树木，不见森林”的思维方式的束缚。因此，造成漏诊或误诊，并耽搁、延误了正确治疗的患者不在少数。如何识别抑郁症如何识别抑郁症三分之二左右的抑郁症患者，最先就诊的医疗机构不是精神科，而是综合性医疗机构。个中缘由：一方面是社会文化因素的影响，人们担心被贴上“抑郁”
5、、 “软弱” 、 “精神病”的标签，人们忌讳去看精神科医生；另一方面则是因为抑郁症状与躯体疾病共发并存，以及抑郁症患者精神方面症状“隐匿” ，而躯体症状“凸现” 。因此，内科医生是诊断、治疗抑郁症的第一线医生。通常，只有在患者存在明显的精神方面症状，如消极自杀，或是治疗效果不佳时，才会想到寻求精神科医生的帮助。如前所述，内科医生面临的抑郁症，在其症状结构，病情严重程度，治疗效应，预后转归等方面，与精神科医生面对的典型重症抑郁症患者，有着各自不同的特点5。详见表 2表 2. 典型重症抑郁症与躯体疾病伴发轻症抑郁症的特点比较典型重症抑郁症躯体疾病伴发轻症抑郁症主流症状以精神方面症状为主躯体症状突出
6、重要临床表现心境恶劣食欲不振运动迟滞睡眠障碍无望感、无助感性功能减退自责自罪疲乏感、精力不济疼痛感病情严重程度较重较轻病程2 周以上12 周诊断与鉴别诊断较易明确易被混淆、漏诊抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）3治疗效应好好预后转归大部分转归良好及时治疗，预后良好个别会因自杀等致死亡延误治疗，易致慢性化临床上，内科医生接诊那些以难以明状或是无法解释的躯体症状，如疲劳、慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛等） 、性功能障碍、耳鸣、睡眠障碍，或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患者时，应高度警惕该患者可能患的是抑郁症。另外，当内科医生所接诊的患者具有下述高危因素中的多项特点时，则更应引
7、起重视：1. 过去有抑郁发作史2. 家族成员中有抑郁症患者3. 存在应激性生活事件4. 缺乏社会支持5. 过去有焦虑发作史6. 目前正处产后时期7. 存在物质滥用（如烟、酒、药物）8. 存在躯体疾病9. 单身者10.老年人11.社会经济状况差12.女性抑郁症的诊断与鉴别抑郁症的诊断与鉴别迄今，并无任何一种实验室检查或其他辅助检查手段能准确、有效地诊断出抑郁症。对抑郁症的诊断主要依靠详细、客观的精神状况检查。那些典型的重症抑郁，可视其是否满足诊断标准的要求（如 DSM-IV）而定；但内科医生面临的情况往往并非如此，由于患者处于疾病发展的初期，病情相对较轻，躯体化症状多。因此，若能采用一些标准化的
8、评定量表（包括定式与半定式量表，自我评定与他人评定量表） ，则对明确诊断不无裨益。然而，量表评分高低来自于评定操作者。这一评定结果则决定着诊断的归属。虽然各种量表的真实性、可靠性都已通过多次验证，获得公认。但评定对象不同，对量表的理解和熟悉程度有异，终究会对最终评分产生影响。再者一般情况内科医生下极少接受过与精神疾病相关的评定量表的培训。为此，如何选择更为合理、更显公正、操作性较好的评定量表，是解决这一问题的关键所在。有鉴于此，建议内科医生可选用 Zungs 抑郁自评量表(Self-rating depression Scale, SDS)作为诊断抑郁症的辅助工具6。该量表的效度、信度均较为理
9、想，评定项目不复杂，费时不长，容易理解，让患者自我评定，结果更显客观。量表具体内容见表 3抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）4表表 3. Zung 抑郁自评量表抑郁自评量表(SDS)项 目没有/很少有有时有大部分时间有绝大部分时间有/全部时间有1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉1234*2.我觉得一天之中早晨最好43213.我一阵阵哭出来或觉得想哭12344.我晚上睡眠不好1234*5.我吃得跟平常一样多4321*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快43217.我发觉我的体重在下降12348.我有便秘的苦恼12349.我心跳比平时快123410. 我无缘无故地感到疲乏1234*11.
10、我的头脑跟平常一样清楚4321*12. 我觉得经常做的事情并没有困难432113. 我觉得不安而平静不下来1234*14. 我对将来抱有希望432115. 我比平常容易生气激动1234*16. 我觉得作出决定是容易的4321*17. 我觉得自己是个有用的人，有人需要我4321*18. 我的生活过得很有意思432119. 我认为如果我死了别人会生活得好些1234*20. 平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣4321*n: 为反向评定项目经过详细的精神检查，辅以评定量表，我们可以判定该患者是否处于抑郁发作状态。但抑郁症可能是原发的，也可以是继发于一些其他情况，如应激性生活事件（心因性抑郁） 、罹患躯体疾
11、病（器质性抑郁）等。要进一步作出鉴别，则必须以全抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）5面的病史调查，完整的体格检查，恰当的实验室检查作为前提。内科医生面临的抑郁症与患者躯体疾病一般有下列四种共存关系：.抑郁症与躯体疾病并列共存；.抑郁症是缘于患者对患躯体疾病这一事件的应激反应；抑郁症是由某些治疗躯体疾病的药物或其他医疗处置所致；.抑郁是躯体疾病的临床表现之一7。抑郁症的治疗抑郁症的治疗抑郁症对患者个人，家庭与整个社会的影响极大。单就经济方面而言，据美国的统计，每年因抑郁症造成的经济损失高达 437 亿美元，其中很少部分是医疗、护理费用，而绝大多数为患者自杀、误工、失业及工作能力减退所造
12、成的损失7。而对躯体疾病伴发抑郁的患者，抑郁还会加重甚至恶化原有的躯体疾病，影响患者的康复过程。抑郁症虽常见且严重，但并非是一种让医生束手无策的疾病。如果诊断正确、治疗及时，80%至 90%的患者会获得较快、较好的好转9。他们不仅会因此一扫阴霾，而且工作、学习能力也能一如既往。许多病人会觉得“我现在（较之生病时）如象换了一个人似的” 。 “我又恢复到了活力四射、灵气横逸、自信自强的本来面目” 。对于那些因躯体疾病伴发抑郁的患者，抑郁症状的控制，情绪的好转，会使患者以一份乐观、豁达的心情面对现实，更利于他们与医护措施的合作。对自身、对前途的信心再现，使他们增添了战胜疾病的勇气，躯体疾病也会因此恢
13、复得更快、更好。正因为内科医生是诊治抑郁症的首要把关者，因此，内科医生对抑郁症准确的把握，针对性的治疗，将极大地改进病人的预后；改善他们的生活质量；减少社会的损失。现今对抑郁症的治疗，主要有药物治疗与心理治疗等方法。心理治疗通过向患者解释疾病的性质、病情的演变与结局，让患者了解这一疾病；了解他的自身人格的长处与不足。增强他们战胜疾病的勇气，重树自信，调整适应社会的生活方式，并给予不断的支持和积极的鼓励，可使大部分患者病情好转。特别是轻症抑郁症患者可获得较满意的效果。但心理治疗一则耗时较长，二则要求医生能准确把握病人的病情特点、人格特点及其他社会人类学特点，再则我国传统思维的影响上医院看病，医生
14、若没给处方、用药，心里总不能踏实。故此，药物治疗仍是治疗抑郁症的第一选择。抗抑郁药物对不同病情、不同类型的抑郁症患者都有疗效，特别是对那些重症抑郁症、慢性抑郁症、复发的抑郁症以及那些有阳性家族史的抑郁症患者更是不可或缺的手段。通过药物治疗，消除病人的各种症状，可大大缩短病期，改善患者的社会功能状况，减少抑郁症的致死与致残。应指出的是：抗抑郁药物的系统治疗、足抑郁症面面观（第一期）抑郁症面面观（第一期）6够的剂量、充分的疗程是保证实现这一目的的基础。而事实上，以往多数内科医生治疗抑郁症患者时，所处方的药物往往在规定的有效剂量范围以下，并仅作为一种短时对症治疗处理。据统计，超过三分之一在综合性医疗
15、机构诊治的抑郁症患者所获得的抗抑郁药物治疗疗程少于一个月，而五分之三的患者所服的药物低于规定的有效剂量10。常用的抗抑郁药物常用的抗抑郁药物抗抑郁药物治疗抑郁症的确切机制尚不清楚，这与抑郁症发病机理未能明晰是一致的。迄今为止，所有的抗抑郁药物几乎都是通过影响与纠正去甲肾上腺素或/和5-羟色胺等神经递质系统的功能而产生效能。目前临床上所使用的各类抗抑郁药物主要包括三环类抗抑郁药物(TCAs)，如阿米替林；选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。如帕罗西汀。这些药物疗效基本相当，起效时间也大体一致。虽然存在某一患者可能对其中某种药物效果更显的现象。但总体上，选择哪种药物作为治疗药物，主要依据
16、该药是否会产生严重不良反应，患者接受程度如何，花费经济与否等方面进行考虑。阿米替林、丙咪嗪、多塞平等三环类抗抑郁药物从 50 年代以来一直是临床上应用的主要品种。它们疗效明确，但不良反应也十分突出，常见的有抗胆碱能副反应（如口干、便秘、视力模糊等）及心血管系统副反应（如低血压、心电图改变、心肌损害等） 。更令人担心的是，这类药物一旦过量，可致患者因严重不良反应而死亡。同时，日服量大、次数多、使用不便，患者难以接受。这些现况，也是导致医生未能保证患者获得足够剂量充分治疗的原因之一。本世纪 80 年代以后，新一代选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)面市，且迅速成为一线抗抑郁药物。这类药物目前包括帕罗西汀（赛乐特） 、舍曲林（左洛复）及氟西汀（百忧解）及氟伏沙明等。它们的抗抑郁疗效显著，不逊于三环类抗抑郁药物。而其更大优势在于：不良反应少而轻，几乎没有抗胆碱能及心血管系统副作用，即使过量，也不会对身体造成明显损害。这些特点，使选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂更适合应用于老年患者，躯体疾病患者，体质较差的患者及肝、肾等重要器官功
