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1、心脑血管病专科医院心脑血管病专科医院侵入性检查侵入性检查/治疗知情同意书治疗知情同意书住院号:姓名 性别 年龄科别 床号临床诊断检查/治疗项目:心包穿刺一:检查/治疗目的:明确心包积液性质,同时/或行心包活体组织检查以明确病因;进行排放心包积液;心包腔内注射 药物;心包腔内冲洗等治疗。二:检查/治疗的适应症:(选择:) 1.不能确定性质的心包积液; 2.心包积液患者排放积液; 3.需向心包内注射药物进行治疗; 4.心包冲洗术; 5.不能确定性质的心包病变; 6.其它三:本项检查/治疗多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医生配合,一般均能 顺利完成,但因病人健康状况、个体差异及
2、某些不可预测的因素,在接受检查/治疗时可能出现下 列情况:1:麻醉副反应,2:胸膜及心包反应,3:损伤肋间肌肉或神经;4:心肌损伤、心包填塞;5: 心动过速;6:低血压;7:气胸;8:血胸与咯血;9:心包感染或结核播散;10:气体栓塞; 11:急性左心衰;12:心跳、呼吸骤停;13:其它。以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症,如实介绍和了解此内容,是医生和病人 及家属的共同责任。四:出现上述各种并发症的治疗对策: 此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备,仔细观察及操作,最大限度的避免所述并 发症的发生。 上述并发症出现后,我们回立即采取相应措施,对危及生命的并发症处理的同时
3、向家属紧急征求 意见,可能来不及征求家属意见,需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的 紧急措施,希望得到家属同意、理解。五:检查治疗费用:交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件,患者或家属应履行正常的交费手 续。 社会基本医疗保险 公费医疗 大病统筹 商业医疗保险 自费 其它六:患者、家属意见:患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有全面了解,兹同意由贵科施 行该项检查/治疗,并望医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责任,执行此次检查治疗。若在执行检查 /治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵科的必要处理。 患者签字: , 患者家属签字: , 家属与患者关系: , 家属联系方式: , 家属地址: 。 医生签字: 签字日期:20 年 月 日