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1、湖南省湘潭市中心医院湖南省湘潭市中心医院 病历记录病历记录姓名：张伏秋 第 页 住院号： 130925完完 整整 病病 历历 （一）（一） 姓名：张伏秋 性别：女 年龄：39 岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业: 职工 出生地：湖南湘潭 住址：湘潭县河口镇白求村 入院日期：2006 年 4 月 5 日 记录日期：2006 年 4 月 5 日 病史叙述者：患者自述 主诉主诉 ：心悸、乏力、头昏 10 余天 现病史现病史 ：患者自诉于 10 余天前，无明显诱因出现心悸， 活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、 口干，于 2006 年 3 月 28 日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝
2、损害”收入我科。患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无 明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便 1 次每天。体重下降 十余斤。 既往史既往史：既往体健，否认“肝炎” 、 “结核” 、 “伤寒” “痢疾” 等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性 病冶游史，预防接种史不详。 系统查询系统查询 ： 1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。 2循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、 晕厥、多尿。 3消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹 胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。无黄疸，无体重下降。4泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、 排 尿困难、腰痛
3、，尿色无改变。 5血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，湖南省湘潭市中心医院湖南省湘潭市中心医院 病历记录病历记录姓名：张伏秋 第 页 住院号： 130925无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿 大史，无骨骼疼痛史。 完完 全全 病病 历历 （二）（二） 6代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、 皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记 忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。 8关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局 部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。腰椎情况见既 往史。 个人史个人史 生
4、于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水 接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日 23 包，烟龄 10 余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 月经史月经史 13 3/22-25 2006.3.18. 经量正常，无痛经、血 块，白带无异常。 婚育史婚育史 适龄结婚，子女，配偶均体健。 家族史家族史 家人体健，家族中无类似及特殊遗传病史可询。 体体 格格 检检 查查 T T：36.036.0 P P：9898 次/分 R R：2020 次/分 BPBP：110/70110/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，端坐体位， 检查合作。 皮肤：温度中等，干糙，有弹性，无
5、出血点、蜘蛛痣、皮 疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发染黄，有光泽， 分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻， 结合膜无充血、出血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明，瞳孔 大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。无眼球突出，运 动自如。 湖南省湘潭市中心医院湖南省湘潭市中心医院 病历记录病历记录姓名：张伏秋 第 页 住院号： 130925耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。 鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻 旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿完完 整整 病病 历历 （三）（三） 溢脓
6、，舌苔薄白，咽稍充血，两扁桃体无肿大，无异常分泌物， 声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺 II0肿大, 质韧，活动可，未扪及明显结节，未闻及血管杂音。 胸廓：，肋间隙正常，胸壁无压痛。胸廓静脉无曲张，乳 房正常，无硬结。无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称， 无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈过清音，右肺尖宽 3CM，左肺尖呈 4CM ，右 肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛处分别为第 6、第 8、第 10 肋间，两肺下缘移动度约 6CM。 听诊：两肺肺泡呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，未闻
7、及 异常呼吸音，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 内 0.5CM 处最明显。未见异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包 摩擦感 。 叩诊：心浊音界如下所示： 2cm2cm湖南省湘潭市中心医院湖南省湘潭市中心医院 病历记录病历记录姓名：张伏秋 第 页 住院号： 130925锁骨中线距前正中线 8CM，心脏无扩大。 听诊：心率 98 次/分，率齐，心音稍低，未及杂音，未闻 及心包摩擦音。 血管检查：桡动脉两侧相等。未间毛细血管搏动，无枪击 音或杜氏双重音。 腹部 望诊：腹部平坦，呼吸运动正常，未见腹壁静脉显露，未 见胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤正常。 触诊：腹软，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，未扪及腹部 肿块。肝、脾、肾胆囊未扪及，肋脊点、肋腰点无压痛。
