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1、1肝癌射频消融发热对丙泊酚全凭静脉麻 醉深度的影响作者：颜学滔， 王焱林， 全守波， 陈锋 摘要 目的：探讨应用脑电双频谱指数监测和评估射频消融发热对丙泊酚全凭静脉麻醉(TIVA)深度的影响。方法：40 例ASA级择期行肝癌射频消融术患者随机分为对照组和试验组，均用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度，对照组手术过程中行物理降温，保持体温在正常范围，试验组无降温处理，记录各时间段血压、心率、体温、脑电双频指数(BIS)、丙泊酚靶控浓度，统计丙泊酚使用总量及麻醉苏醒时间。结果：试验组与对照组比较，丙泊酚靶控浓度高、用量多（P0.05）；血压、心率、BIS 显著升高，苏醒时间延长（P0.01）。结论
2、：肝癌射频消融术患者术中体温升高可引起麻醉深度改变及丙泊酚用量增多，术中应使用物理降温。 关键词 射频消融；丙泊酚；全凭静脉麻醉；脑电双频指数Abstract: Objective To investigate the effects of fever caused by radiofrequency ablation of liver tumors on depth of anesthesia with propofol TIVA. Methods Forty ASA patients scheduled for Radiofrequency ablation of liver tumors
3、 were randomly divided into two groups:P and Control group,each group has received BIS monitor as depth index of anesthesia,group C received physical cooling to keep body temperture at the normal range,group P received no physical cooling.BP(SBP，DBP，MAP),HR and BIS were recorded before induction of
4、anesthesia (baseline)，at the time after operation 30min,60min,90min,120min,150min and at the end of operationThe total usage amount of propofol and awakening time were recorded. Results The propofol usage amount and the target plasma concentration of Group P were higher than group C（P0.01）; The BIS
5、value,HR,BP of group P were increassd significantly（P0.01）,the awakening time was significant prolonged than group C(P0.01).Conclusion The fever of radiofrequency ablation of liver tumor patients could increase the usage amount of propofol,and could change the depth of anesthesia. During operation,p
6、atients should receive physical cooling to keep body temperature at the normal range.2Key words: Radiofrequency ablation; Propofol; TIVA; Bispectral index肝癌射频消融术是通过射频电极针产生局部高温使肝癌瘤体凝固坏死，从而杀死肿瘤细胞的一种微创治疗技术，具有疗效好、周期短、创伤小、操作简便、安全有效等优点，但亦存在术中发热等问题1。传统的监测指标如血压、心率、呼唤睁眼、消化道征等不能准确反映发热对麻醉深度的影响，本文拟通过对脑电双频指数(BIS
7、)等指标的监测以评估肝癌射频消融术中发热对麻醉深度的影响，为同行开展此类研究提供一定的理论依据。1 资料与方法1.1 一般资料原发性肝癌患者 40 例，ASA级，男 32 例，女 8 例，年龄3260 岁，体重 4570 kg，随机分为试验组（P 组）和对照组（C 组），每组 20 例择期行在超声引导下经皮肝穿刺肝癌射频消融术。肿块直径 38 cm，每次治疗最多 4 个病灶，手术平均时间 150 min。所有患者术前均无心血管、呼吸系统疾病,肝肾功能正常，并排除中枢神经、精神病患者。1.2 麻醉方法患者入室后常规开放静脉通道，连续监测心率（HR）、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压
8、(MAP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳浓度(PETCO2)、脑电双频指数(BIS,ASPECT XP)、体温（连续鼻咽温度）。麻醉诱导：两组患者诱导用药相同，丙泊酚靶控输注(Marsh 模式)，血浆靶浓度为 4.0 g/ml，瑞芬太尼靶控输注（Minto 模式），血浆靶浓度为 3.0 ng/ml，血药浓度稳定后放置喉罩接麻醉机机械通气，潮气量 810 ml/kg，呼吸频率 1214 次/min，气道压 820 cmH2O，维持 PETCO2 为 3040 mmHg。麻醉维持：放置喉罩3后瑞芬太尼浓度保持不变，术中丙泊酚浓度根据脑电双频指数调整维持 BIS 值在40
9、65 之间；对照组于手术开始后在大动脉处行冰块物理降温，保持体温在 37.5 以下。1.3 观察指标分别记录病人诱导前及术中 30、60、90、120 min 以及手术结束时刻血压、心率、体温、BIS 以及丙泊酚靶控浓度，手术结束后统计丙泊酚使用总量、麻醉苏醒时间（苏醒至拔除喉罩时间）。1.4 统计学处理所有计数资料均采用均数标准差(xs)表示，应用统计软件SPSS14.0 FOR WINDOWS 对试验结果进行统计分析，组间比较检验采用 t 检验，P0.05 为差异有显著性。 2 结果手术开始后试验组体温呈上升趋势，随着手术时间的延长 BIS 也呈升高趋势，为维持相应的麻醉深度，丙泊酚的靶控
10、浓度相应加大(表 1)，术后苏醒时间试验组（11.351.8 min）明显长于对照组(6.91.3 min)；丙泊酚用量（65955 mg）也明显多于对照组(50642 mg)（P0.01）。表 1 肝癌射频消融术不同时相麻醉指标监测数据（略）注：与同组诱导前比较*P0.01；与对照组同一时点间比较 P0.013 讨论射频消融手术通过局部高温杀死癌细胞，体外试验证实射频消融手术适用的针尖温度可到达 99 2，并且这种外源性的体温升高和手术时间呈正相关，另外全麻下机体散热功能下降，加上机体自身产热以及肝脏的生理功能特点引起体温急剧升高；体温升高可引起机体系列的生理改变，使流经肝脏的血液加温，导致
11、循4环血温升高、体温升高，引起人体代谢率升高，氧耗升高，心、肺负荷增加，出现呼吸、心率加快，神经系统功能改变；严重时出现神志不清，代谢性酸中毒，诱发心肌缺血等并发症3。与传统判断麻醉深度的方法如血压、心率、呼唤睁眼、消化道征等相比，脑电双频指数（BIS）是最能反映人大脑皮质功能状况的指标，且本身不对麻醉深度产生影响。用于监测麻醉深度可以降低术中知晓率，苏醒迅速，减少麻醉药物的使用量，使麻醉经济、安全、迅速。BIS 是目前应用最为广泛的监测麻醉深度的指标之一，特别适应于丙泊酚全凭静脉麻醉深度的监测，它能比较客观的反应出该麻醉状态下的大脑皮层活动状况，因为 BIS 值与丙泊酚效应室浓度呈正相关性4
12、-5，阿片类药物在常规应用的镇痛剂量下对 BIS 值几乎没有影响6-7，因而 BIS 能反映出丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉的麻醉效应。有研究显示瑞芬太尼对 BIS 值不产生影响8，可能是由于它们是一类强镇痛、弱镇静的药物。丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉具有血流动力学稳定、苏醒质量优良、术后恶心呕吐等并发症少等优点9，且肝癌射频消融手术无需肌肉松弛，是喉罩通气下丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉的适应征。BIS 监测来自大脑神经细胞的自发性电活动，许多因素会对其产生影响。麻醉用药、手术方式、噪音、电刀、低温、低血容量、中枢神经系统疾病(老年性痴呆、脑瘫等) 、心脏起搏器、过敏性循环障碍等均会造成干扰，但在肝
13、癌射频消融手术中，由于其手术的特殊性（术中无需电刀、肌松等），经过控制对 BIS 产生影响的因素主要仍是发热。本试验结果显示发热可引起丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉 BIS 的改变，符合上述判断。发热也会引起药效学和药代学的改变。本试验结果显示，随着体温的升高，BIS 也出现增高趋势，显示在体温升高、用药量不变情况下麻醉深度有减浅趋势。因此要维持相同的麻醉深度，丙泊酚的量应适当加大。射频消融术中发热引起麻醉深度改变的机制可能为：5发热导致循环系统改变引起丙泊酚在体内的分布与代谢改变，丙泊酚代谢加快，引起丙泊酚在中枢神经系统即效应室的分布减少，中枢抑制作用降低，导致麻醉变浅、BIS 值升高；发热使机体
14、基础代谢率增高，各器官功能相对活跃，大脑皮层神经细胞活动增强，导致 BIS 升高。综上所述，射频消融引起的机体发热可降低丙泊酚全凭静脉麻醉的药物效应，使麻醉深度变浅，BIS 值升高，丙泊酚用量增多，并进一步使麻醉苏醒延迟，提示肝癌射频消融手术中应适当物理降温处理，可以减少麻醉药物的使用，减少并发症，增加麻醉安全性。参考文献1 陈敏华，严昆，武金玉，等超声引导射频消融术对 131 例肝癌的治疗及并发症探讨J中华普通外科杂志，2002，17(9)：520-522 2 谢晓燕多电极射频体外肝消融热场分布的实验研究J中国超声医学杂志，2002，18(1)：16-19 3 Sawada M，Watana
15、be S，Tsuda H,et al. An increase in body temperature during radiofrequency ablation of liver tumorsJ.Anesth Analg，2002，94(6)：1 416-1 420. 4 褚淑娟，姚尚龙脑电双频指数在麻醉深度监测中的研究进展J国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26(3)：170-173. 5 Milne SE,Troy A,Irwin MG,et al. Relationship between bispectral index, auditory evoked potential in
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