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1、1溺水患儿 30 例临床分析作者：薛亦男,曾津,严新光,段文英【摘要】 目的 为提高溺水儿童的复苏成功率及降低伤残率，探讨最佳的急救方法及诊治方案。方法 对近 5 年我院急诊与 PICU 救治的 30 例溺水儿童病例作回顾分析。结果 30 例患儿 20 例在现场进行了人工呼吸和胸外心脏按压，平均到达医院时间为 30 min2 h，至我院急诊时心搏停止、瞳孔散大者 10 例；意识障碍者 8例；抽搐者 6 例；意识清醒者 6 例。对心肺功能停止的 10 例患儿立即进行复苏，6例急诊室死亡；其余 4 例均恢复自主循环，其中 2 例心肺功能停止 8 min 复苏成功，1 例留有缺氧性脑病，2 例进入
2、PICU 后 824 h 死于多器官功能衰竭；非心肺功能停止组 20 例患儿 1 例遗留有轻度缺氧性脑病，1 例迟发性脑病，1 例合并颅底骨折、颅内出血，2 例颈椎脱位，1 例为急性肺损伤合并 ARDS。结论 及时的现场心肺复苏，完善的转运机制，一体化的急救体系，积极的并发症及合并症治疗是提高复苏成功率、降低伤残率的有效保障。 【关键词】 儿童；溺水；预防；院前急救；院内急救；并发症；合并症；诊治意外伤害已成为大多数国家 014 岁儿童的第一死因，儿童意外伤害已被国际学术界确认为 21 世纪儿童重要健康问题和儿童保健领域的前沿课题1。在我国，溺水是 014 岁年龄组第一位死因，也是儿童、青少年
3、致伤致残最重要原因2。现将 5 年来我院急诊及 PICU 救治的 30 例溺水儿童病例作回顾性分析，现报告如下。1 资料与方法21.1 一般资料 2003 年 1 月2008 年 7 月我院急诊与 PICU 救治的溺水儿童共 30例，男 18 例（60），女 12 例（40），平均年龄 3.3 岁（1 岁 9 个月10 岁 6 个月）,13 岁占 70。全部病例均为淡水淹溺。淹溺地点：池塘 14 例，水坑 10 例，水井3 例，粪坑 2 例，浴缸 1 例。溺水至救起时间：5 min 13 例，510 min 11 例，10 min 6 例。外来工子女 16 例。最常见的救助者是现场群众。溺水季
4、节：春季7 例，夏季 10 例，秋季 10 例，冬季 3 例。来院时间最短 30 min，最长 2 h，平均到达医院时间 1 h。1.2 院前救治情况 所有患儿在现场均被进行了倒水处理。20 例进行了人工呼吸同时进行了胸外心脏按压，有 2 例在现场神志即恢复。除 3 例在当地诊所初步治疗后救护车转来我院外，其余患儿均直接或由救护车转来我院。1.3 院内救治情况 患儿来我院急诊室时，意识清醒者 6 例；反应迟钝、嗜睡或烦躁者 8 例；抽搐者 6 例；心肺功能停止者 10 例。急诊马上监测、评估生命体征，对心肺功能停止的 10 例患儿进行有效的心肺复苏：清理开放气道，气囊加压给氧，气管插管改善通气
5、及胸外心脏按压；保暖，复苏药物的给予、电除颤及纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。对复苏成功的 4 例患儿转入 PICU 继续治疗。对非心肺功能停止组除常规给予吸氧，监护，预防感染及对症支持治疗外，常规给予摄 X 线胸片，头部 CT 扫描，颈椎片，血生化等检查，对有脑水肿、抽搐、神志障碍患儿常规行高压氧治疗。2 结果心肺功能停止组：10 例患儿 6 例抢救无效急诊室内死亡。4 例恢复自主循环后转3至 PICU，其中 2 例心肺功能停止 8 min 复苏成功，意识逐渐恢复，经过 2 个月的综合治疗及护脑，高压氧疗后 1 例留有缺氧缺血性脑病；2 例进入 PICU 后 824 h死于多器官功能衰竭。非心肺
6、停止组：20 例中 1 例遗留轻度缺氧性脑病，1 例因拒绝高压氧治疗后遗留迟发性脑病；1 例合并颅底骨折并颅内出血；1 例急性肺损伤合并 ARDS，2 例颈椎脱位。3 讨论 3.1 溺水的预防 溺水是基层医院的常见急诊，是夏秋小儿常见的意外事故。小儿被水淹没后，可将大量水分和水中的杂草污物吸入呼吸道和吞入胃内，迅速堵塞呼吸道发生窒息；也可因水的刺激，喉头、气管发生反应性痉挛而窒息3。溺死过程短暂，一般 56 min 心跳呼吸停止,循环停止后 46 min 脑细胞发生不可逆的严重损害。儿童意外损伤危险因素的研究发现4 ，家庭的社会地位，居住环境，经济状况，双亲文化程度都影响着儿童意外的发生。本地
7、处于城乡结合部，是经济快速发展的城市，外来劳务人员的大量涌入，他们的社会地位低，经济状况及居住环境较差，幼儿疏于管理而造成儿童溺水。我院的溺水儿童外来工子女占 50，应引起高度关注。加强对儿童看护管理是预防溺水的根本措施。3.2 院前急救 安全预防和及时营救是溺水意外伤害的第一个环节，其中目击者实施早期心肺复苏是主要的获救因素5。患儿获救后应马上倒水，保暖，呼救并立即进行心肺复苏，再由 120 急救车及时转运至有足够抢救设备的医院，进行高级生命支持。本组病例在现场均进行了倒水处理，20 例进行了人工呼吸及胸外心脏按压，现场救助率达 66%，至我院急诊室心肺停止、意识障碍或抽搐者总计达24 例（
8、80%），虽经积极复苏，本组死亡率达 33%。由于各种原因，我国目前心肺复4苏的普及率仍低，而在第一时间能正确施行心肺复苏的更少，致使有些患儿失去了抢救机会或留下了中枢神经后遗症。因此，积极推广基础生命支持知识，健全社会急救救护系统，加强急救网络建设，完善转运机制，提高社会救治能力是提高复苏成功率改善预后的重要基础。 3.3 院内急救 现代急救概念包括及早发现到院前急救、院内治疗及康复医疗等一系列医疗救护过程。经初级生命支持后，高级生命支持主要是稳定生命体征，减少脑损伤。患儿经 120 送入急诊室、麻醉科、儿科、ICU，医师加强配合，待心肺功能稳定后开放绿色通道，转入 PICU 病房，从而保证
9、在入院后第一时间内高效、规范、畅通救治危重患儿。我们成功复苏了 2 例心肺停止 8 min 患儿，1 例康复出院，我们的体会是：现场进行快速有效的复苏，对所有溺水患儿都采用持续、规范、超长时间心肺复苏，这一点最为关键。积极处理脑水肿、肺水肿及电解质紊乱是院内急救的重点。对呼吸衰竭者紧急插管，予以呼吸末正压给氧，保证气道通畅和氧合；循环不好者开通多条静脉通道，行中心静脉压监测，补充液体，合理使用气管活性药物，以恢复心脑灌注；对有意识障碍脑水肿者限制液体、过度通气、应用激素、甘露醇、速尿，降颅压、苯巴比妥止惊及护脑高压氧治疗，以减少后遗症的发生率。本组病例中有 1 例因家长拒做高压氧治疗以后导致迟
10、发性脑病发生，教训深刻。3.4 及早发现及治疗合并症 溺水患儿有的头部先落地，直接造成颅脑损伤，1 例患儿入院时有头颅、面部肿胀，很快出现熊猫眼征，为典型的颅骨骨折改变，头颅CT 提示有颅内出血，后转至神经外科，家长最终放弃治疗。另外 2 例亦系头部先着地，间接造成颈椎损伤，1 例为 C2 椎体前脱位，1 例为寰枢正中关节轻度脱位，后经制动、颈椎固定痊愈。颅脑颈椎损伤在溺水患儿中并不少见，但目前对此未引起足够的重视，观察患者不仔细，院前急救护理不当，均可导致患儿出现颅内出血、5截瘫，直至死亡。对可疑颅脑及颈椎损伤患者，应常规做头部 CT 及颈椎正侧位片检查。溺水是诱发急性肺损伤、急性呼吸窘迫综
11、合征的常见病因之一。淡水吸入最重要的临床意义是肺损伤。肺泡表面活性物质灭活，肺顺应性下降，肺泡表面张力增加，肺泡塌陷萎缩，肺泡容积急剧减少，呼吸膜破坏，发生通气/血流比例失调，即使迅速复苏后，肺损伤过程的持续进展，甚至 ARDS。尽早行机械通气辅助治疗，及时阻止肺氧合指数的进一步下降是提高抢救成功率的重要措施之一。本组 1 例患儿溺水后出现呼吸窘迫，肺部广泛水泡音，血氧饱和度下降，胸片示毛玻璃样改变，血气示型呼吸衰竭，考虑溺水合并急性肺损伤、ARDS，经及时呼吸机及综合治疗后痊愈。总之，溺水的救治已从传统的治疗到初级生命支持和高级生命支持两个阶段，及时的现场心肺复苏、完善的转运机制。一体化的急
12、救体系、积极的合并症治疗是提高复苏成功率、降低伤残率的有效保障。【参考文献】1 Kendrick D，Marsh P.Injury prevention programs in primary care:a high risk group or a whole population approach.Inj Prev,1977,3（1）:170-175.2 王声诵,池桂波,汪宁.伤害流行病学.预防医学文献信息，2002,8（4）:525.3 胡亚美.诸福棠实用儿科学（下册）,第 7 版.北京:人民卫生出版社,2002,2483.4 刘筱娴,司达敏,施东华.儿童伤害的因素及其干预控制.中华预防医学杂志,2000,34（4）：250-252.5 Bierens JJ，Knape JT，Gelissen HP.Drowning.Curr Opin Crit Care，2002，8（6）：6578-586.
