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1、1伤寒论食欲辨证述要【摘要】 食欲辨证是张仲景辨证论治学术思想的重要体现，故以“能食、不能食”和“欲食、不欲食”作为线索，通过总结、归纳伤寒论中描述食欲状况的条文，从而对疾病进行辨证分析。 【关键词】 伤寒论 食欲 辨证胃气盛衰是疾病发生发展过程中的关键因素。结合食欲状况诊断疾病，尤其是通过食欲变化对胃气盛衰的反映来辨证疾病，具有中医特色。 伤寒论对食欲状况的描述内容详实，重点突出。书中以食量的多少、食欲的有无及进食过程中发生的病理反应等为依据，为我们提供了丰富的原始资料。本文试以能食、不能食和欲食、不欲食为线索，对食欲状况的辨证进行归纳分析。1 伤寒论对食欲状况的描述伤寒论六经各篇均有对食欲
2、状况的分布描述，其中大多数是病人的主诉症状，如不能食、不欲食、能食、欲得食等。(1)不能食 指多种原因所致的不能受纳饮食或惧进饮食。 伤寒论中载有关“不能食”见于太阳、阳明和厥阴篇中，有口不能食（120 条）、呕不能食（185 条）、胀满不能食（209 条）、反不能食（215 条）、饥不能食（228 条）、干呕不能食（266 条）等（本文所引条目和序次均据伤寒论，中国中医药出版社，2003 年 1 月版）。太阳篇之“不能食”并非太阳本经之证，而是误下、误吐后的变证；厥阴篇所述是胃气垂绝的危象，总属死证；惟阳明篇中之“不能食”最多，均为阳明本经之证，但在证候性质上，寒热虚实各异，临床当须辨清。2
3、(2)不欲食 亦称纳差、纳呆，指不思饮食，食欲不振。 伤寒论中典型的不欲食症状见于少阳胆热气郁证的“嘿嘿不欲饮食”（96 条）、 “口不欲食”（148 条）以及厥阴病提纲证寒热虚实错杂的“饥而不欲食”（326 条）。厥阴为“少气多血”之经，病则气更少，血亦不足，虚风内生，风本消物，故嘈杂似饥，但虚风不杀谷，土被木伐，则不欲饮食。少阳病中的“不欲食”是由于少阳木郁，木不疏土，故有疏泄失职证候特点的出现。 “不欲食”较“不能食”病情轻浅，二者均为食欲减退。(3)能食 指食纳亢进，饮食倍于正常，或食不久即感饥饿。 伤寒论中表现“能食”的有若能食（190 条）、能食而咳（198 条）、能食者则衄（22
4、7 条）、虽能食（251 条）、反能食而不呕（270 条）、当不能食今反能食（332 条）、复过一经能食（384 条）等条文。能食中有的是胃气和、胃气复的佳象，有的却是胃气败绝的危象，多数情况标志疾病向愈，如“能食者愈”（384 条），也有少部分提示病情恶化。(4)欲得食 即食欲尚可，饮食基本正常的表现。 伤寒论中反映“欲得食”的有脾胃阴虚证的 120 条“三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”。脏结证 129 条“欲食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结”。还有阳明水湿郁表自愈证的 192 条“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛”。(5)食入欲呕 指尚有食欲，但
5、食后想吐，甚则食入即吐，终致进食很少或不能进食。如“食谷者哕”（98 条）、 “食谷欲呕”（243 条）、 “饮食入口则吐”（324 条）、 “得食而呕”（338 条）、 “若食入即吐”（359 条）等。以上描述单从字面上就不难看出食欲状况的轻重缓急。除以上所述之外，尚有“消谷饮食”（122 条）、 “水浆不下”（150 条）、 “食难用饱”（1953条）、 “不受食”（251 条）、 “消谷喜饥”（257 条）、 “食不下”（273 条）、 “食则吐蛔”（326 条）、“人强与谷”与“不能消谷”（398 条）等条文，反映出仲景在析症况、探病情方面一丝不苟，细致入微。2 结合食欲状况进行辨证伤
6、寒论中食欲状况各类症状的分属证候，其病机不外乎寒、热、虚、实，以此为纲观察食欲状况，为辨证提供依据。2.1 寒证寒证患者多数不能食。阳明属胃，胃为水谷之海，胃尤赖燥土之分清。若患者脾胃素虚，加之外寒直伤胃阳，或误用苦寒攻下，必致中虚寒盛，阳气衰微，胃气不得通降，阴寒不可化谷。如 194 条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”，226 条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”，190 条、191 条更是明确指出“阳明病，不能食，名中寒”， “阳明病，若中寒者，不能食”，195 条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩”。上述可见，阳明虽主燥，病多阳热炽盛，但因中寒而不能食者亦不少，
7、切不可认定阳明之不能食均属实属热。 2.2 热证邪热盛于胃则可杀谷。多见于胃中积热、胃阳偏盛者。122 条“病人脉数，数为热，当消谷饮食”，257 条“脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血”。伤寒论中更多见的是里热壅盛所致：如太阳篇中有阳热郁结于胃，转属阳明的185 条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，阳明热结重证的 215 条“阳明病，谵语有潮热，反不能食”。还有热郁于里，不可宣发外达的148 条“口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结”；阳明病下后余热不尽的“饥而不4能食”；蛔厥之“得食而呕又烦”；少阳胆热气郁的“嘿嘿不欲饮食”等等。总之，热郁中焦，既
8、常见饮食亢进的消谷善饥，又可出现伤阴耗液、影响气机升降所致的纳差食少，辨证时绝不能忽视。2.3 虚证食欲正常与否主要赖脾胃运化功能的协调。若脾胃虚弱，脾虚不运，胃虚不纳，则水谷不化，即不能纳谷，或虽可纳谷亦难运化，均会影响食欲。太阳、阳明篇中最常见的是因误吐、误下后的脾虚胃弱不能食。如 98 条“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛”，120 条“一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”。还有厥阴病上热下寒，风木横侮脾土，脾胃受病，胃中空虚的“饥而不欲食，食则吐蛔”。诸如此类的食欲改变均属虚，一般情况下可作为辨证脾胃虚损的特征
9、性证候。伤寒论除中证是胃气败绝的死候，332 条“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中”，333 条“当不能食，今反能食，此名除中，必死”。 伤寒内科论辨厥阴病脉证并治释“今反能食乃胃中无根之阳所留无几，欲尽之阳以暴发而求于食矣”。除中能食，是胃阳将绝前的虚性兴奋，病至于此，不可救治。2.4 实证经云“邪气盛则实”，此处的邪指因湿热或痰实等壅胃，胃失和降而不食。如阳明腑实证的 215 条“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”，也见于结胸证的 150 条“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦”。还有因痰实积于胸胃所致的 324 条“少阴病，饮
10、食入口则吐”；痰5实厥证的“心下满而烦，饥不能食”。又如 251 条提出的“虽能食”、 “虽不能食”，用以讨论大承气汤的使用时机。这里所述，不仅能通过食欲状况来辨明疾病的属性，也可以确定疾病的所在部位。2.5 脾胃调和伤寒论中能食且食入不吐者均为脾胃调和之象。反之，不能食或反能食，或能食而呕，多为脾胃不和。270 条“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”，339 条“嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈”，384 条“下利后当便硬，硬则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈”。仲景在此连用三个“能食”以揭示胃气复病邪去，病向愈。还有129
11、 条“欲食如故”、192 条“初欲食”等均是脾胃调和、饮食好转的条文，说明食欲状况的顺逆是脾胃调和与否的重要标志，也可辨别疾病的预后。综上所述，仲景临诊以胃气盛衰作为辨证依据，因食欲状况较之其他与胃气有关的症状体征与脾胃关系更为密切。 素问灵兰秘典论指出：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。 ”强调食欲是脾胃的重要功能。 “仓廪”意受纳， “五味出”指味觉，受纳加之味觉就是食欲。脾胃属土，脾为太阴湿土，主运化，喜燥恶湿；胃为阳明燥土，主降浊，喜润恶燥。脾胃以运化水谷、化生气血为主， 素问平人气象论谓：“人以水谷为本，故人绝水谷则死。 ”可见胃气盛衰、脾胃功能正常与否在疾病发生发展过程中的关键性。脾胃功能正常与否也是能食与不能食、欲食与不欲食的主要原因。我们在理论学习及临床辨证论治中应倍加珍视仲景的“保胃气”思想：祛邪不忘保胃气，扶正尤重健胃气，调养之中护胃气，预后判断察胃气。
