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1、1人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节 病【摘要】 目的 评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法 对32 例 38 膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果 根据美国 HSS 评分标准，手术优良率达 93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论 人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。 【关键词】 骨关节炎 膝 关节成形术 置换 膝全膝关节置换术（TKR）为严重膝骨关节病
2、患者提供了有效的治疗方法。我院自 2000 年 4 月2007 年 12 月行 TKR 32 例 38 膝， 现报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 本组 32 例(38 膝)，其中男 10 例，女 22 例；年龄 3676 岁，平均 58.5 岁。单侧 25 例，双侧 7 例；左膝 25 例，右膝 13 例；骨性关节炎 23 例，类风湿性关节炎 7 例，滑膜软骨瘤病 2 例。1.2 方法 手术由同一组人员完成，采用全身或硬膜外麻醉，手术常规取膝关节正中切口，髌旁内侧入路，切开关节囊，清理关节内的滑膜及骨赘后，根据关节不同的破坏情况行截骨及软组织平衡处理，胫骨近端骨缺损采用自体胫骨移植修2
3、复，均采用抗生素骨水泥固定假体; 使用假体为台湾联合公司后稳定型假体(16例)，Stryker 公司 Scorpio 后稳定型假体(6 例)，Depuy 公司 CR 型假体(6 例)及北京京航公司 PCA 保留后交叉韧带型假体(8 例)。术后膝关节被动活动和 CPM 机功能锻炼相结合。2 结果32 例患者均得以随访，随访时间 1162 个月，平均 46 个月。应用美国 HSS评分系统对患者进行临床评分，满分为 100 分。其中疼痛 30 分，功能 22 分，活动范围 18 分，肌力 10 分，屈曲畸形 10 分，不稳定 10 分。85 分以上为优; 7084 分为良; 6069 分为尚可; 6
4、0 分以下为差。并常规摄 X 线膝关节正、侧位片观察假体情况。本组 32 例患者中，优 22 例(68.75%)，良 8 例(25.00%)，可 2 例(6.25%)。术后在疼痛、关节功能及活动度上均有明显改善。3 讨论3.1 TKR 的适应证和禁忌证 适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者1；各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等；胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪；膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动
5、很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响 TKR 疗效的因素 下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是 TKR 获得成功的重要因素2，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均3匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄 X 线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为 27 例，占 84.38%，
6、术前内翻角度平均为 9.5(423)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明3，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸
7、形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解4。胫骨近端骨缺损被认为是 TKR 失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例 11 例，占 34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度 3.38.1mm(平均 5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法1，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11 例均获随访，平均 22个月(1336 个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节
8、正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻4的松解及软组织的平衡问题，2008 我院施行了 9 例，效果很好。关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR 没有必要常规置换髌骨，只要求术中妥善处理，亦可达到较好的效果。3.3 并发症的防治 行 TKR 的骨关节病患者多有高危因素，我们认为，术前应做好全面检查，纠正高危因素。骨性关节炎多为肥胖患者，皮下脂肪厚，术后容易出
9、现液化，使伤口愈合不佳，严重的甚至有导致感染的可能。TKR 后感染的发生率一般低于 1%，但一旦发生，可导致灾难性的后果，即使经过有效治疗，仍遗留不同程度的关节活动受限，疗效不及初次 TKR，患者需经历 618 个月身体和心理上的折磨。术中应注意操作，避免软组织过多剥离、电刀灼伤表皮、切口张力过大缝合等，同时应尽量缩短手术时间，手术时间如超过 2.5h，感染的发生率明显升高。由于 TKR 多用气管内插管麻醉，肺部感染是老年患者术后常见的并发症之一，也是重要的致死原因5。本组病例中 3 例出现肺部感染，行痰培养及胸片证实，静脉抗生素输液治疗后痊愈。对于排除伤口感染的发热、嗜睡、烦躁、意识淡漠的患
10、者，应积极查明病因，及时处理。TKR 后发生下肢深静脉血栓，在西方国家未行预防性治疗的患者中发生率为 40%70%，主要在较大静脉如静脉;约 50%发生在小腿，临床表现为疼痛、肿胀、青紫，甚至会有渗出。发生致命性肺栓塞的发生率为 1%5%。一旦发生 DVT，应警惕心、肺、脑栓塞。50%的肺栓塞发生在术后814 天。虽在本组病例中尚无肺栓塞病例，但随着置换病例数的增加，此并发症应占有一定比例。对此我们采用早期主、被动活动、弹力绷带等机械方式，以及应5用低分子肝素(速避凝，术前 1 天至术后 1 周)来预防。对于高危患者，即使没有症状也应行多普勒超声检查。早期离床是预防各种并发症的最积极方法，只要
11、手术中无骨折、韧带损伤等，我们鼓励患者在手术引流管拔除后即下床活动，一般在术后第 3 天开始功能锻炼，术后膝关节被动活动和 CPM 机功能锻炼相结合。第 1 天屈曲 3040，以后每天 CPM 机上锻炼增加 10，直到屈曲 120。【参考文献】1 吕厚山，王东.全膝关节置换术中胫骨近端倾斜型骨缺损的重建J.中华骨科杂志，2003，23(8):466-469.2 Krackow KA. Revision total knee replacement ligament balancing for deformity J. Clin Orthop，2002，404(11):152-157.3 周殿阁，吕厚山. 软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果J.中华骨科杂志，2001，21(12)：718-720.4 张云强，陈艺新，赵滨，等.人工全膝关节表面置换术治疗重症膝关节病J.临床骨科杂志，2005，8(1):32-34.5 Lombardi AV, Mallory TH, Fada RA, et al. Simultaneous bilateral total knee arthroplasties who decides J. Clin Orthop,2001,392(1):319-329.
