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1、1乳腺癌改良根治术后同期背阔肌皮瓣转 移的围术期观察与护理【关键词】 乳腺癌;改良根治术;围术期;护理随着女性生活节奏加快以及心理压力增加，近年来乳腺癌的发病率明显增加。发病年龄也越来越年轻化。当诊断为乳腺癌后患者不仅要承受癌症危及生命的威胁，还要承受因乳腺癌手术失去一侧乳房的打击，给患者躯体和心理均造成巨大的损害，在一定程度上影响工作、家庭生活及社交活动。随着医学科学技术的不断进步和人们生活水平的提高，乳腺癌患者不仅希望能够治愈，而且希望保持自身形象。为解决此类问题，2006 年 3 月至 2007 年 1 月，我院给 15 例患者实施乳癌改良根治术后同期背阔肌皮瓣转移术，并在围术期及时观察
2、病情，加强护理，顺利完成治疗现将护理体会总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组病例均为女性，且均为单发，初发，年龄 3455 岁，肿瘤直径 23 cm，术后病理报告显示浸润导管癌。1.2 手术方法 对 1、2 期乳腺癌患者在全麻气管插管后，先于乳房肿块切除术。将肿块送快速病理，报告为乳腺浸润性导管癌，即行乳腺癌改良根治术，术毕置患者患侧在上侧卧位，沿文胸后带标志线做横梭形切口，逐层游离皮瓣，上至肩胛下，下至髂后上棘，外至背阔肌外侧缘，后至脊柱侧缘，先离断脊柱侧缘背阔肌附着点，再离断髂后上棘背阔肌附着点，掀起背阔肌向腋窝方向，保护腋窝肩胛下背阔肌起始处，并在靠近腋窝做皮下隧道，将背阔肌肌
3、皮瓣经此皮下隧道转移至胸前暂2时固定。背部伤口内放置引流管，另戳孔引出做负压吸引，背部伤口直接缝合。调整患者于平卧位，将转移背阔肌肌皮瓣卷成乳房状与胸大肌缝合固定，腋窝置引流管，另戳孔引出做负压吸引。2 结果平均住院 3 周。全部病例均随访。目前均无复发或转移，外观满意，美容效果良好。3 护理3.1 术前护理3.1.1 心理护理 由于大多数患者认为手术导致乳房消失和胸廓外形改变，产生恐惧、沮丧和忧虑等不良反应。笔者利用健康教育手册、图片等多种形式与患者沟通，对患者提出的问题耐心解释，因人而异。语言通俗易懂，让患者理解失去一侧乳房比失去生命而言代价实在是很小的。向患者介绍同期背阔肌皮瓣转移的手术
4、不影响乳腺癌的治疗，可减轻心理创伤，提高生活质量。可邀请做过同类手术的患者介绍她们在治疗护理全过程中配合的经验和体会，以帮助患者正确对待疾病，消除对手术的焦虑、恐惧、紧张不安的心理，增强对手术的信心，愉快地接受手术。此外，增强对乳腺癌患者丈夫的心理支持，鼓励夫妻双方坦诚相对，更好地帮助患者适应生活方式的改变。3.1.2 术前设计 患者取站立位，做术前标志线。(1)与健侧对称的乳房下皱壁;(2)在患侧背部胸罩下缘设计新月形皮瓣。33.1.3 术前常规重要脏器检查 包括心、肝、肺，肾功能，及时发现隐匿性糖尿病，及时控制血糖，改善患者营养状况，给予高热量，高蛋白，高维生素，低脂肪饮食，减少术中意外及
5、术后并发症的发生。3.2 术后护理3.2.1 转移背阔肌肌皮瓣的供血 仅由患侧肩胛下血管供应，为防止转移背阔肌肌皮瓣再造的乳房坏死，患侧腋窝不能包扎太紧以避免压迫肩胛下血管，病房内气温保持在 25 28 ，病房内不允许有人吸烟，以防止肩胛下血管痉挛。3.2.2 术毕回病房后，监测生命体征 给患者持续低流量吸氧。围术期患者吸80%的氧气，切口感染可降低 50%保持鼻导管及呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，深呼吸，防止肺部感染。取背阔肌背部加厚敷料胸带加压包扎，伤口渗血较多时需及时更换敷料背部放置软枕。协助翻身时避免活动过大而影响皮瓣愈合。抬高患侧上肢时应适度，并保持功能位置观察患侧上肢血运，有无水肿，疼
6、痛与麻木，鼓励患者腹式呼吸，自行排尿，尽量避免长时间卧床和导尿。本组未发生呼吸道和泌尿道感染，注意做到“六洁”，包括口腔、皮肤、毛发、会阴、手指甲、脚趾甲。 3.2.3 疼痛护理 约 40%的妇女在乳房切除术后会产生神经性疼痛，称作乳房切除术后疼痛综合征，而以往认为只有 20%的发生率，疼痛的部位可为腋窝、上臂及肩部，表现为烧灼、麻木、刺痛，其发作时间不一，约 30%的患者术后立即出现，约 40%的患者术后肌肉出现，而 24%的患者则在术后 3 个月后出现表明疼痛的耐受能力因人而异，过去的疼痛的体验，应对方式和体力水平都会影响患者对疼痛的耐受力，由此护士应理解患者的应对方式和行为改变，鼓励患者
7、倾诉和宣泄情绪，根据患者的需要提供控制疼痛的建议，以改变患者的负性情绪，提高有效的应对方式。43.2.4 引流管的护理 为了防止手术创腔的积液、皮瓣坏死引起感染，术后常放置引流管两根，一根置于患侧腋窝，一根置于背部伤口内，分别接负压球。保持持续负压吸引，使切口内的渗血、渗液及时得到引流，使皮肤与胸壁软组织紧紧相贴，促使切口愈合。倾倒引流液时应先用止血钳夹闭引流管再倾倒引流液，确保有效的负压后再打开止血钳避免负压突然消失空气进入而引起皮瓣移位。引流管应留有足够的长度，卧床时便于患者翻身活动，下床活动时，放在口袋里，避免脱落。保持引流通畅，观察引流液的颜色、量。术后第一天发现引流液增多，颜色鲜红，
8、每小时超过 100 ml，汇报医生是否有活动性出血如引流液 24 h10 ml，皮下无积液，可考虑拔管。3.2.5 患侧上肢功能锻炼 乳癌根治术时与肩关节，肩胛骨运动相关的肌肉，以促进其营养的血管神经暴露被切断或切除，使其受到一些破坏性的侵袭。由此造成某种程度上的上肢功能性障碍。为了消除这种障碍进行患侧上肢功能锻炼，具体方法为：术后 12 天做伸指、握拳、屈腕动作。第 37 天做屈肘动作，自己持碗，梳头，刷牙第 812 周练习患侧手掌摸对侧肩及同侧耳廓。腋窝引流管拔除后可做肩部活动。锻炼抬高患侧上肢，做手指爬墙运动初时使用健侧手掌托住患侧肘部慢慢抬高，直至与肩平。练习患侧手掌置于颈后，开始时头
9、低位，逐渐达到抬头挺胸位。通过功能锻炼，有效促进了血液循环，淋巴回流，减轻或防止上肢水肿。在锻炼过程中应循序渐进，不宜过急，防止意外拉伤。3.3 出院指导与康复护理 (1)鼓励患者积极参加户外活动及正常工作，保持心情愉快。(2)为保持形体完美，可以穿塑身内衣，保持体性完美。(3)饮食指导:由于乳腺癌的发生与高脂肪饮食有关，指导患者粗细搭配，荤素搭配，忌偏食油腻食物5及营养品。(4)继续做手臂的功能锻炼，每天不少于 2 次或不感到疲劳为准，同时鼓励使用患肢从事日常工作。(5)为避免患侧上肢手臂肿胀应注意：不用患侧上肢提重物，重物不应超过体重的 1/4;不在患侧测血压、静脉输液;睡觉时用枕头抬高患
10、侧上肢，以防止直接压迫;患侧肢体不穿紧身衣服等;防止患侧肢体长时间暴露于阳光下或浸泡与水中。(6)坚持定期化疗。(7)5 年之内避免妊娠。4 讨论乳癌改良根治术后同期背阔肌皮瓣转移是一种新型的手术方法之一，在实施手术治疗中患者除了紧张、恐惧外还会出现依赖心理增强的现象，如角色退缩，应对能力差等，所以术前良好的沟通指导，术后有效的感情支持，健康教育至关重要，同时严密观察患者的生命体征变化及各种不适应的表现，并根据反应的程度采取相应的措施及时处理，方可帮助患者顺利完成治疗，提高患者的生存质量。【参考文献】1 计惠民，王丽君.围手术期给病人吸氧可降低感染率.国外医学:护理学分册，2000，19(9)：429.2 滑丽沙，王琳.乳房切除术后疼痛综合症.国外医学:护理学分册，2000，19(6)：284.3 武洁，鲁连桂.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼方法初探.实用护理杂志，1998，14(10)：531.
