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1、1Lenke 分型在青少年特发性脊柱侧凸的 应用作者：马元琛，王义生，柯雨洪，詹世强，刘斌，王巧民，周良安【摘要】 目的检测 Lenke 分型中各种脊柱侧凸类型的发病率，检测 Lenke 分型方法与手术融合节段的关系。方法回顾性分析在本院接受手术治疗的青少年特发性脊柱侧凸患者 154 例临床及影像学资料，按 Lenke 方法对侧凸进行分型，统计各种侧凸类型的发病率，检测 Lenke 分型方法与手术融合节段的关系。结果154例脊柱侧凸的病例均采用 Lenke 分型方法进行归类，最常见的 5 种类型是1AN，5CN，1BN，2AN，1CN，有 11 种类型在本组中未出现。Lenke 分型方法定义为
2、结构性的侧凸中 95.5%进行了固定融合。结论Lenke 的青少年特发性脊柱侧凸分型较过去的分型更为全面，对手术指征的评估、手术方法的选择有重要的指导意义，其结构性侧凸的诊断标准是实用的。 【关键词】 特发性脊柱侧凸; Lenke; 分类法; 脊柱融合术Abstract: ObjectiveTo determine the prevalence of each type of adolescent idiopathic scoliosis in Lenke classification, and find out the relationship between Lenke classific
3、ation and fusion level. MethodTotally 154 cases of adolescent idiopathic scoliosis being treated with sugery between January 2002 and September 2007 were analyzed retrospectively in Guangdong General Hospital.All casess were classified with Lenke classification, prevalence of each type were counted.
4、 The fusion levels were compared with Lenke classification.ResultAll of 154 cases could be classified by Lenke classification, the 5 most common types were 1AN, 5CN, 1BN, 2AN, 1CN. 95.5% of structural curve had been fused.ConclusionLenke classification can provide effective guidance for pre-operativ
5、e evaluation and choosing opertive method. The method of determining structural curve is useful.Key words：idiopathic scoliosis; Lenke; classificaiton; spinal fusion2青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是一种发病原因未明的脊柱三维畸形，畸形表现具有多样性，准确的分型方法对于 AIS 的诊断和手术策略设计具有重要的价值。King 分型系统曾是脊柱侧凸分型最流行的方法，这种只根据
6、冠状面进行分型的方法不能全面反映脊柱侧凸情况。针对 King 分型的缺点，Lenke 等1于 2001 提出一种新的分型系统，近年来已成为国际上 AIS 的标准分型方法。本文回顾性分析本院在 2002 年 1 月2007 年 9 月间治疗的 154 例青少年特发性脊柱侧凸患者，确定在 Lenke 分型方法中各种脊柱侧凸类型的发病率，检测 Lenke 分型方法与手术融合节段的关系。1 资料与方法1.1 病例资料 本组病例为 2002 年 1 月2007 年 9 月在本院骨科接受手术治疗的 AlS 患者，共 154 例，男 28 例，女 126 例;年龄 1120 岁，平均 15.2 岁;随访87
7、 例，随访时间 1252 个月，平均 29.7 个月。所有手术由同一组医生完成，手术方法包括后路侧凸矫形内固定植骨融合术、前路侧凸矫形内固定植骨融合术、一期或二期前路松解后路侧凸矫形内固定植骨融合术。前路手术采用椎间植骨融合，后路手术采用椎板植骨融合，植骨材料均采用自体髂骨、肋骨或棘突。影像学资料包括术前站立位全脊柱正侧位、左右 Bending 位，术后及随访时站立位全脊柱正侧位 X 线片，影像学资料的测量由同一骨科医生进行。测量的指标包括冠状面Cobbs 角、矢状面 Cobbs 角，冠状面上骶骨正中垂直线(center sacral vertical line,CSVL)与腰弯顶椎的距离。通
8、过分析测量结果确定患者的 Lenke 分型，并记录手术融合的节段范围，以检测 Lenke 分型方法与手术融合节段之间的关系。1.2 分型方法 Lenke 分型包括 3 个组成部分：即侧凸类型、腰弯修正型与矢状3面胸弯修正型。根据患者的 X 线片，将脊柱分为 3 个部分：近胸段(PT)、主胸段(MT)、胸腰段/腰段(TL/L)。将侧凸部分分为主弯和次弯，次弯可以是结构性或者非结构性的。结构性次弯的标准：冠状面侧方弯曲 Cobbs 角25，以及矢状面近胸段(T2-T5)、胸腰段(T10-L2)后凸20。根据这些标准将脊柱侧凸分为 6 种类型：1 型(主胸弯);2型(双胸弯);3 型(双主弯);4
9、型(三主弯);5 型(胸腰弯/腰弯);6 型(胸腰弯/腰弯-主胸弯)。侧凸需要融合的节段包括主弯和结构性次弯。腰弯修正型 A、B、C 型根据脊柱全长正位 X 线片上腰椎与骶骨正中垂直线(CSVL)的关系进行分型。A 型是指 CSVL 位于腰弯顶椎椎弓根之间，B 型是指CSVL 位于腰弯顶椎凹侧椎弓根边缘与椎体(或椎间盘)凹侧边缘之间。C 型是指CSVL 位于胸腰弯/腰弯顶椎椎体(或椎间盘)凹侧边缘以内，可以出现在 16 型中，5、6 型一般都是腰弯修正型 C。矢状面胸弯修正型是根据侧位片 T5 上缘到 T12 下缘的后凸角度进行分型。10为“-”，1040之间为“N”，40为“+”。最后的综合
10、分型是将侧凸类型(16)、腰弯修正型(A、B、C)与矢状面胸弯修正型(-、N、+)综合在一起(例如 IA-，1AN，1A+，6CN，6C+等)。2 结果2.1 分型侧凸类型：1 型主胸弯，78 例，占 51%;2 型双胸弯，25 例，占 16%;3 型双主弯，17 例，占 11%;4 型三主弯，3 例，占 2%：5 型胸腰弯/腰弯，26 例，占 17%;6 型胸腰 弯/腰弯-主胸弯，5 例，占 3%。4腰弯修正型：A 型 60 例，占 39%;B 型 36 例，占 23%;C 型 58 例，占 38%。矢状面胸弯修正型：“-”型 20 例，占 13%;N 型 115 例，占 75%;“+”型
11、19 例，占 12%。综合分型：154 例脊柱侧凸的病例均采用 Lenke 分型方法进行归类。将三种分型综合起来后，最常见的 5 种类型是 1AN(29 例，19%)，5CN(18 例，12%)， 1BN(17 例，11%)，2AN(15 例，10%)，1CN(12 例，8%)，这 5 种类型占总数的60%(图 1)。有 11 种类型在本组病例中未出现：2C+，3A-，3A+，3B-，4A-，4AN，4B+，4BN，4C-，4C+，6C+。 图 15 种最常见的分型：1a 为 1AN，1b 为5CN，1c 为 1BN，1d 为 2AN，1e 为 1CN2.2 典型病例 病例 1：女性，16 岁
12、，诊断：特发性脊柱侧凸，Lenke 分型 2BN，手术时间：2007 年 7 月 17 日，手术方式：后路侧凸矫正，椎弓根钉内固定(图 2)。2.2 新的分型方法对融合范围的预测 在各种分型中，结构性侧凸都属固定融合的范围，在 154 例手术治疗中，Lenke 分型方法定义为结构性的侧凸中 95.5%进行了固定融合。1 型，100%(78/78)的主胸弯进行了融合固定;2 型，84%(21/25)的近胸弯、主胸弯进行了融合固定;3 型， 88%(15/17)的主胸弯、胸腰弯/腰弯进行了融合固定;4 型，66%(2/3)的近胸弯、主胸弯和胸腰弯/腰弯进行了融合固定;5 型，100%(26/26)
13、的胸腰弯腰弯进行了融合固定;6 型，100%(5/5)的胸腰弯/腰弯、主胸弯进行了融合固定。3 讨论Lenke 的 AlS 分型较过去的 King 分型更为全面2，基本上包括了所有的常见的侧凸类型，不但考虑到了冠状面和矢状面上的畸形，其腰弯修正型和矢状面胸弯修正型对侧凸术前手术指征的评估、手术入路的选择、手术器械的选择都有重5要意义，往往要根据矢状面的需要选择手术方法去矫正冠状面畸形。对腰弯修正型 A 和 B 而言，一般不需要融合腰椎，但当胸腰段后凸大于 20，则需要在固定融合胸腰弯/腰弯。胸椎矢状面分型的意义在于：对后凸过小(-)，手术的目标是改善胸椎后凸;对正常的矢状位胸椎(N)，手术的目
14、标是保持正常的胸椎矢状位序列;对胸椎后凸增大(+)，手术目标是减少胸椎后凸，需要后路固定融合，在凹侧撑开凸侧加压3。本组 95.5%的融合范围与 Lenke 分型方法预测的相符，提示结构性侧凸的诊断标准是实用的。虽然 Lenke 分类方法的 42 种亚型比较复杂，然而 5 种最常见的类型(1AN、1BN、2AN、5CN、1CN)占了总共病例的 59%。不同医生对 Lenke 分型的理解在实施治疗中的可操作性已有多个前瞻性的评估4，研究表明不同骨科医生使用 Lenke 分型一致性的 Kappa 值在 0.740.97 之间，可靠性为好或优。本组病例中融合范围与 Lenke 分型不符合主要是部分病
15、例未融合上胸弯，这是由于早期对上胸弯的认识不足造成的。上胸弯的矫正对维持术后躯干平衡，特别是双肩的高度平衡有重要的作用5。按照术前左肩高融合至 T2，右肩高融合至 T3，双肩等高融合至 T4 的策略有助于保持术后双肩的平衡。图 2h 为术后外观照片 在 Lenke 分型的应用中，也发现这种分型方法的一些不足。首先是未考虑侧凸在轴状面上的畸形，也没有确定具体的融合策略，临床操作有一定难度6、7。其次是对结构性侧凸的判断方法。同一患者中胸腰弯和腰弯的柔韧性又比上胸弯和主胸弯的要好，因此对所有部位的侧凸均采用以冠状面凸侧 Bending 位 X 线片上 Cobbs 角25作为结构性侧凸的标准还有许多
16、争议7。协和医院的 PUMC 分型更加全面，考虑了 AlS 的三维畸形的特点，明确了具体的6手术策略，指导临床取得了较好的效果。进一步的研究要对不同融合范围的方法进行前瞻性的对照研究，以改进对脊柱侧凸的治疗效果。【参考文献】1 Lenke LG，Beta RR, Harms J,et al. Adolescent idiopathic scoliosis: a new classification to determine extent of spinal arthrodesisJ. J Bone Joint Surg(Am),2001,82:1169-1181.2 Ward WT, Rihn JA, Solic J,et al.A Comparison of the Lenke and King classification systems in the surgical treatment of idiopathic thoracic s
