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1、1LEEP 治疗、级 CIN 69 例临床分析作者：黄莉霞，杨伶俐，杨慧琳，杜雪梅，周琪【摘要】 目的 探讨宫颈环形电切术(LEEP)治疗、级宫颈上皮内瘤样病变(CIN)的有效性。方法 对 69 例 CIN、级患者行 LEEP 手术治疗，并进行为期 24 年的随访，对手术后疗效、病变残留率和复发等情况以及术中、术后并发症进行分析总结。结果 术后 6 个月总治愈率为 97.10%，病变残留率为 2.90%，1 年复发率为1.47%，2、3、4 年复发率均为 0。其中 CIN级 51 例，6 个月治愈率 98.04%，病变残留率 1.96%，1 年复发率 0;CIN级 18 例，6 个月治愈率 9
2、4.44%，病变残留率5.56%，1 年复发率 5.56%。CIN级、级在治愈率、病变残留率、复发率方面比较差异无统计学意义(P0.05)。1 例(1.45%)术后 1 周余创面脱痂出血，缝合止血。结论 LEEP 用于 CIN、级患者的治疗是安全、有效的，但需长期随访，尤其是术后 1 年。 【关键词】 宫颈上皮内瘤样病变;宫颈环形电切术;疗效由于宫颈细胞学检查的普遍开展和阴道镜检查的广泛应用，许多宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)得以早期诊治。我们对 69 例 CIN、级行宫颈环形电切术(LEEP)治疗的患者进行了为期 24 年
3、的随访，现对其术后病变、病变残留和复发等情况以及术中、术后并发症进行分析总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 对我院宫颈科 2005 年 1 月2007 年 6 月因宫颈细胞学、阴道2镜检查异常，病理检查结果为 CIN、级，要求保留子宫的 69 例患者行宫颈LEEP 治疗。其中 CIN级 51 例、CIN级 18 例;年龄 2058 岁，平均(35.148.52)岁。无 LEEP 治疗禁忌证。术后随访至 2009 年 6 月。1.2 手术范围 CIN级的切除范围为 2%碘酊不着色区外 3 mm ，深度 15 mm;CIN级的切除范围为 2%碘酊不着色区外 5 mm，深度 25 mm。1.3
4、术后随访 术后 3 个月第 1 次复查，6 个月第 2 次复查，12 个月第 3 次复查，以后可每年复查 1 次。每次随访均行宫颈细胞学检查，对于细胞学异常的患者行阴道镜检查及活检2008 年 6 月后开展人乳头状瘤病毒(HPV)检测，HPV 阳性者予阴道镜检查。宫颈细胞学正常或阴道镜检查正常者定义为随访正常，治疗后半年随访无CIN 病变存在定义为治愈，半年后仍发现 CIN 病变定义为病变残留，治疗 1 年后发现 CIN 病变者定义为复发。2 结 果2.1 切除组织病理检查结果 51 例活检为 CIN级中：CIN级 2 例，CIN级44 例，CIN级 5 例。18 例活检为 CIN级中：CIN
5、级 16 例，宫颈原位癌 1 例，宫颈早期浸润癌 1 例。其中 2 例标本切缘 CIN 阳性，行宫颈细胞学涂片检查，并行阴道镜下可疑病变部位活检。若病变确定，再行 LEEP 治疗。1 例宫颈早期浸润癌行根治术。2.2 随访结果 对 69 例患者均进行了随访，随访时间 24 年。术后 6 个月总3的治愈率为 97.10%(67/69)，病变残留率 2.90%(2/69)。2 例病变残留中：1 例 CIN级，LEEP 治疗后 6 个月复查病理证实为 CIN级,再次行 LEEP 治疗，术后病理证实为 CIN级;另 1 例为 CIN级，LEEP 治疗后 6 个月复查病理证实为 CIN级，累及腺体，遂行
6、子宫全切术。术后 1 年的复发率为 1.47%(1/68,子宫全切术治疗 1 例除外)，此例术前为 CIN级，术后 6 个月复查正常，1 年时细胞学检查为低度上皮内瘤样病变，再行 LEEP 治疗，病理证实为 CIN级。按病变程度区分：CIN级 51 例，6 个月治愈率 98.04%(50/51)，病变残留率1.96%(1/51)，1 年复发率为 0，2、3、4 年的复发率均为 0。CIN级 18 例，6 个月治愈率 94.44%(17/18)，病变残留率 5.56%(1/18)，1 年复发率为 5.56%(1/18)，2、3、4 年复发率均为 0 。CIN级、级在治愈率、病变残留率、复发率方面
7、比较差异无统计学意义(P0.05)。LEEP 治疗后患者随访具体情况见表 1。2.3 并发症 1 例术后 1 周余出血量大于月经量，系创面脱痂时出血，行压迫止血无效，予宫颈缝合止血。69 例术后均无宫颈管粘连发生。表 1 LEEP 治疗后患者随访情况(例)注：1)包括宫颈原位癌 1 例;2)宫颈早期浸润癌 3 讨 论LEEP 治疗 CIN 的治愈率文献报道为 93.3%98%1-2。本组的治愈率为97.10%，与文献报道一致。本组 69 例中，2 例病变持续存在，为标本切缘 CIN 阳性。目前认为标本切缘阳性仍是 CIN 残留和复发的危险因素。樊庆泊等1报道135 例 CIN 患者 LEEP
8、治疗后，切缘干净的 78(57.8%)例，有病变的 57(42.2%)例包括 21 例切缘阳性和 36 例切缘不能确定，其中 54 例(94.7%)为高度上皮内瘤样病变;随访结果是：1 例(4.8%)切缘阳性、3 例(8.3%)切缘不能确定及 2 例(2.6%)切缘干净的患者发生病变残留;1 例切缘阳性、2 例切缘不能确定患者复发;切缘干净4的患者无复发。Gimpelson 等3认为切缘有高级别的非典型增生、累及腺体、多点病灶是残留或复发预测指标。吴东耀等4随访 226 例患者发现切缘累及是病变持续存在及复发的危险因素病变持续存在 3.1%发生于切缘阴性，11.4%发生于切缘阳性(P0.05)
9、;复发 9.1%发生于切缘阳性，2.1%发生于切缘阴性(P0.05)。所以对手术后的患者应密切随访，尤其是手术切缘有病灶残留、累及腺体或病灶为多点的患者。Cecchini 等5对 622 例 CIN 患者行 LEEP 治疗后进行随访，结果为9.1%复发，复发危险性最高的是在术后第 1 年，3 年后很少复发。本组 69 例患者中有 1 例复发,为术后 1 年，2 年后均无复发。对于 CIN级和宫颈原位癌的治疗，学者之间存在着争议。国内传统的观点认为，子宫切除术是治疗 CIN级和宫颈原位癌的常用方法。主要原因为:原位癌常为多中心发病,可累及宫颈管和阴道穹窿;诊断技术及水平差异可引起诊断不足而漏诊;
10、 随访条件和技术有限,复发情况难以判断。但近年的研究表明子宫切除术治疗 CIN级和宫颈原位癌存在过度治疗的问题, 治疗应个体化，而宫颈锥切手术是较为合理的治疗选择。Kang 等6对 101 例仅进行宫颈移行区大环切术(LLETZ)治疗、279 例 LLETZ 后随之进行全子宫切除的 CIN级患者进行对比研究，结果证明 LLETZ 和子宫全切除治愈率无明显差异。针对原位癌，Kolstad 等对 238 例接受子宫切除的患者进行了 525 年的追踪，结果原位癌复发率为1.2%(3/238)，发展为浸润癌的患者为 2.1%(5/238)，与单用锥切治疗相比较，差异亦无统计学意义。在宫颈锥切术前，应制
11、定详细的随访计划，治疗方法的选择主要取决于病变范围、病理活检方式、诊断技术、随诊追踪的可行性、患者年龄及生育要求等因素。目前已知高危型 HPV 感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件，HPV 近来已5作为宫颈病变治疗后的随访指标。LEEP 不仅可治疗 CIN，而且对于清除宫颈HPV 感染也有很好的效果。术后持续 HPV 阳性是复发的高危因素。研究表明宫颈锥切术后应用 HPV 检测可预测残余 CIN，并具有很高的灵敏度和阴性预测值，术后 6 个月的 HPV 阳性率比细胞学异常结果更具预测价值。如果 HPV DNA 在CIN 治疗后持续存在，则有必要延长随访时间。我院在开展 HPV 检测后，积极运用
12、这项技术，但由于开展较晚，且病例数目较少，还需进一步随访观察。总之，LEEP 治疗宫颈 CIN 安全、有效，但术后应密切随访，尤其是术后 1 年。【参考文献】1 樊庆泊,Tay Sun Kuit ,沈铿. 子宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值J.中华妇产科杂志,2001,36(5):271-274.2 Milla Villeda RH, Gurrola Medrano T. Diathermic loop treatment of subclinical cervical infection by human papilloma virus (HPV). Short-term eff
13、ectiveness J.Ginecol Obstet Mex, 1995, 63:293-296.3 Gimpelson RJ, Graham B. Using amino-cerv after cervical LEEP J. J Reprod Med, 1999, 44 (3):275-278.4 吴东耀,廖嘉丽,郑嘉梁,等.应用子宫颈电圈切除术诊治子宫颈上皮内瘤样变的近期观察J.中华妇产科杂志,1997,32(7):402-404.5 Cecchini S, Visioli CB, Zappa M, et al. Recurrence after treatment by loop e
14、lectrosurgical excision procedure (LEEP) of high-grade cervical intraepithelial neoplasia J.Tumori, 2002, 88 (6):478-480.6 Kang SB, Roh JW, Kim JW, et al. A comparison of the therapeutic efficacies of large loop excision of the transformation zone and hysterectomy for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia J. Int J Gynecol Cancer, 2001, 11(5): 387-391.
