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1、急性呼吸窘迫综合症 ARDS一、 诊断与鉴别诊断1. 明确 ALI/ARDS 的诊断，既满足 1992 年欧美联席会议ARDS 的诊断标准：急性起病PaO2/FiO294%。2、 体位为半卧位，保持床头太高 30-45。3、 注意胸部物理治疗，促进体位引流及促进患者排痰。4、 如血流动力学稳定，无组织灌注不足时，应采用限制液体原则，进行零平衡或负平衡，必要时检测CVP。三、 无创通气。1、 如无无创通气的禁忌时，应尽快开始无创通气治疗；无创通气禁忌有意识不清、上呼吸道梗阻、上腹饱胀、大量误吸、近期颌面部外伤或手术、近期有食道或胃部吻合手术以及颌面部畸形不能紧扣面罩者。2、 无创通气技术：尽量选
2、用有持续气道压力及容量检测的专用无创呼吸机。选用适合患者面部的面罩或鼻翼。模式可选用压力支持或压力控制，维持平台气道压力30cmH2O,潮气量在68ml/kg,PEEP 一般不超过 15cmH2O:注意监测漏气及呼吸机报警：密切检测 HR、BP、EKG 及SPO2密切检测意识状态注意是否有上腹饱胀或胃潴留无创通气初始应严密监测血气，呼吸改善后至少每 12 小时监测一次血气密切监测患者耐受情况，每 2-4 小时脱离一次呼吸机，脱呼吸机时可使用普通面罩吸氧，并应尽可能促进患者排痰。3、 如患者出现以下情况，应终止无创通气，进行气管插管机械通气：无创通气不能间断脱机超过 8 小时；无创通气不能纠正的
3、缺氧及呼吸困难；逐渐加重的意识障碍；气道难以维持或排痰困难；重症肺炎预期感染控制时间超过 3 天。四、 气管插管及机械通气。1、 适应症：普通氧疗（氧流量 8L/min）不能纠正缺氧及呼吸困难；无创通气禁忌及疗效不佳、不能耐受者；需要进行持续药物镇静或肌松者；需要加强气道引流者。2、 进行气管插管后机械通气策略采用小潮气量肺保护策略，即控制平台控制压力30 cmH2O:，潮气量在6-8ml/kg，选择维持动脉血氧饱和度94%的最低吸氧浓度。3、 机械通气时，应予以适当镇静镇痛，维持 ramsay评分 34 分。4、 机械通气后，应密切监测血流动力学及呼吸机制，定期监测血气，初始应 46 小时一
4、次，稳定后至少每 12 小时一次血气。五、 肺复张1、 诊断 ALI/ARDS 后，如无肺复张禁忌，应尽快开始肺复张。2、 肺复张禁忌如下：为纠正的严重心肌缺血；危及生命的颅内高压；张力性气胸和纵膈气肿未解除心包填塞肺栓塞导致的肺动脉高压；快速性心律失常心室率超过 140bpm低血容量性休克3、 肺复张的方法：肺复张前应纠正低血容量状态和心律失常；判断肺复张潜能，采用 CPAP40 cmH2O、40 秒，观察动脉血氧饱和度变化，判断肺复张是否有效。如肺复张有效，采用逐步肺复张法。六、 俯卧位通气1、 诊断 ALI/ARDS 后，如无俯卧位通气禁忌，可进行俯卧位通气；对于严重误吸及意识障碍需要体
5、位引流者，如无禁忌，应尽快进行俯卧位通气。2、 俯卧位通气禁忌：血流动力学不稳定者；颅内血肿或颅内高压者；严重心律失常者；管路难以固定及保持者；颜面部及胸腹部不能受压者；未稳定的骨折。3、 俯卧位通气方法：改变患者体位时至少需要 4 名医护人员；俯卧位前应进行胃肠减压，终止鼻饲；俯卧位前给予适当镇静镇痛，避免患者躁动；翻身时应保持各管路位置，避免脱出；俯卧位时，头胸部及大腿下垫枕头，防止上述部位皮肤受压，腹部悬空避免增加腹腔内压力；背部贴心心电电极，进行心电监护；俯卧位时应加强肺部物理治疗，加强痰液引流；俯卧位时如有氧合改善不满意，可尝试肺复张，CAPA40 cmH2O、40 秒；持续俯卧位时
6、间一般不超过 4 小时，每日俯卧位时间一般不超过 12 小时。4、 出现以下情况是应立即终止俯卧位通气，改为俯卧位，即气管插管脱出、氧饱和度急剧下降、严重心律失常、严重血压下降和心搏骤停。七、 高频振荡通气1、 如有肺复张或俯卧位通气治疗禁忌，或经上述治疗仍存在不能纠正的缺氧，定义为 PaO2/FiO280。2、 无高频通气禁忌：不能耐受深度镇静镇痛或肌松；血流动力学极不稳定；危及生命的颅内高压。3、 高频通气的方法：深度镇静镇痛 ramsay 评分 67分，必要时肌松；初始设置纯氧吸入，选用常频通气时的平台气道压密切监测血气，调整设置，如氧合不满意，可逐步增加平均气道压力，如二氧化碳灭火器，可调整振幅和吸气时间；振幅增大时，应调整基础流速，以减少无效腔，清除二氧化碳高频通气时应注意痰液引流，避免痰液堵塞气道。八、 撤离呼吸机如满足以下条件可考虑脱离呼吸机：原发疾病被控制；PaO2/FiO2200；呼吸困难明显缓解；呼吸支持条件可减低 PS（压力支持通气模式）8-10 厘米水柱，PEEP4-6 厘米水柱时。九、 拔除气管插管1、 如满足撤离呼吸机条件，脱机成功2 小时，气道能维持者，可考虑拔除气管插管。2、 拔管前应充分起到引流。3、 把关后注意气道护理和胸部物理治疗可辅助进行无创通气。
