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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 批准文号 字( )第 号登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (主要负责人)申请日期 年 月 日广西壮族自治区卫生厅印制广西壮族自治区卫生厅印制1（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式合计：合计：固定资金固定资金注册资金（资本）流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)备注2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登 记提交文件、 证件申请变更登 记理由法定代表人 （主要负责人）签字： 年
2、 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部 门签署意见 年 月 日 （章）3（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、核实）人 员意 见签字: 年 月 日（四）核准变更登记事项（四）核准变更登记事项4登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资金）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日（五）核发（五）核发医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证
3、及归档、公告情况及归档、公告情况5登 记 号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况 记 录记录人签字: 年 月 日备 注医疗机构申请变更登记注册书医疗机构申请变更登记注册书6（示范性文本）（示范性文本）医疗机构名称 南宁市民族医院 (章)批准文号 字( )第 号登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 黄飞 (主要负责人) 黄飞 申请日期 2007 年 7 月 18 日广西壮族自治区卫生厅印制广西壮族自治区卫生厅印制（一）申请变更登记事项7项 目原核准登记事项变更后登记事项名
4、 称南宁市民族医院不变地 址南宁市民族路88号不法定代表人(主要负责人)黄飞 陈一所有制形式全民所有制不变服 务 对 象社会不变服 务 方 式门诊、急诊、住院不变合计： 1888万元合计： 1888万元固定资金： 1880万元固定资金： 1880万元注册资金（资本）流动资金 ： 8万元流动资金： 8万元诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科不变床位(牙椅)120（2）不变备注（二）提交文件、证件及上级主管部门意见（二）提交文件、证件及上级主管部门意见8申请变更登 记提交文件、 证件申请变更登 记理由原法定代表人陈一已调离本单位，现上级主管部门
5、任命黄 飞为法定代表人。法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：南宁市民族路88号邮编：530021 联系人： 陈飞 电话：0771-5347158上级主管上级主管部门签署部门签署意意 见见同意。同意。2007 年 7 月 6 日 （章）年 月 日 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记9受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、核实）人 员意 见签字: 年 月 日（四）核准变更登记事项（四）核准变更登记事项10登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金（资金）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日局 长核 批签字: 年 月 日（五）核发（五）核发医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证及归档、公告情况及归档、公告情况11登 记 号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况 记 录记录人签字: 年 月 日备 注
