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1、建立日期： 个案管理服务记录手册患者姓名： 性 别： 出生年月： 居住地址： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）居/村委会联系人： 电 话： 注：注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。 手册是个案管理组对患者进行随访记 录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映 患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。2.手册原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在 社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；
2、农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室， 由村委会保管） 。重性精神疾病患者个案管理服务登记表重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患者编号：患者编号： 登记人登记人 登记日期登记日期 年年 月月 日日 一、患者个人信息一、患者个人信息（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）姓 名性别1 男 2 女出生日期_年_月_日身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话婚姻状况1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居共同居住者1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 亲戚 8 朋友 9 同学 10 同事 11 无经济状况1 好 2 一般 3 较差 4 贫
3、困（按当地贫困线标准）监护人姓名与患者关系电话监护人住址监护人邮编二、既往治疗情况二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）初次发病时间门诊治疗1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗住院治疗曾住精神专科医院 次末次出院日期_年_月_日确诊诊断末次住院医院治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重发病以来对家庭社会的影响1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次4 自伤_次 5 自杀未遂_次 6 无残疾鉴定无 有（结论： ）关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除三、登记时病情和治疗情况三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）
4、主要症状1 幻觉（耳闻人语） 2 交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）3 猜疑 4 喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、 ）5 行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特） 6 兴奋话多7 伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀） 8 悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧） 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理）12 其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有病、拒绝看病和治疗， ）危险性评估0 级 次 1 级 次 2 级 次 3 级 次 4 级 次 5 级 次病 情1 急性发作期 2 稳定期 3 波动期 4 慢性
5、残留期接受治疗方式1 门诊 2 住院 3 社区康复治疗 4 自购药物 5 未治未治原因1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应 5 其他 门诊就诊医院1 精神专科医院 2 综合医院 3 社区卫生服务机构 4 乡镇卫生院 5 其他住院就诊医院1 精神专科医院 2 综合医院 3 社区卫生服务机构 4 乡镇卫生院 5 其他服药依从性1 规律 2 间断 3 未服服药方式1 自行服药 2 他人给药自己服 3 强制给药 4 暗服 5 注射给药 6 多途径 7 医嘱停药 治疗药物 及剂量实验室检查 异常药物不良反应1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 6 嗜
6、睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其他_治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 5 其他_ 四、登记时康复情况四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）康复措施1 疾病知识教育 2 规范用药和治疗依从性教育 3 患者心理支持4 家庭心理教育 5 抗复发计划 6 个人生活能力训练7 家庭职能训练 8 社会交往训练 9 学习劳动训练10 职业功能训练康复地点1 在家 2 社区 3 工疗站 4 看护网 5 未落实患者社会功能状况1 个人生活料理 （好 中 差）2 家务劳动 （好 中 差）3 生产劳动及工作
7、（好 中 差）4 学习能力 （好 中 差）5 社会人际交往 （好 中 差）患患 者者 个个 案案 管管 理理 服服 务务 随随 访访 表表患者姓名：患者姓名： 患者编患者编号：号： 年度：年度： 一、随访记录（目前症状）一、随访记录（目前症状） 主要症状期间危险行为发生次数自知力序 号日期 月/ 日幻 觉交流困难猜 疑喜怒无常行为怪异失 眠饮食较差兴奋话多悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散轻度滋事肇事肇祸自伤自杀完全不全缺失危险 性评 估 级别访视人签名123456789101112注：注：1.1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患
8、者的记录。 2.2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.3.主要症状、自知力：在相应栏目中划主要症状、自知力：在相应栏目中划“”“” 。 4.4.期间危险行为发生期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。 5.5.危险性评估级别：填写危险性评估级别：填写 0-50-5 级。级。 6.6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸记录纸”中说明。中说明。二、随访记录（治疗情况与措施）二、随访记录（治疗情况与
9、措施） 年度：年度： 治疗方式用药依从性用药方式治疗效果病情分类序号日期 月/ 日精神专科医院门诊综合医院门诊社区卫生服务中心门诊乡镇卫生院门诊自购药物未治疗遵医嘱服药未遵医嘱服药医嘱停药自行停药未用药自行服药他人给服强制暗服注射多途径缓解好转无变化加重药 物 不 良 反 应稳定基本稳定不稳定管 理 级 别 更 改转介 措施 （地 点）药物名称、剂量、 用法123456789101112注：在相应栏目中划注：在相应栏目中划“”“” ，如有特殊情况，请在，如有特殊情况，请在“记录纸记录纸”中说明。中说明。三、随访记录（社会功能与康复措施）三、随访记录（社会功能与康复措施） 年度：年度： 未治疗原
10、因目前社会功能康复措施个人生活 料理家庭功能学习能力生产劳动 及工作人际交往序号日期 月/ 日经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心药物不良反应其他好中差好中差好中差好中差好中差个人 生活 能力 训练家庭 职能 训练社会 交往 训练学习 劳动 训练职业 功能 训练其它123456789101112注：在相应栏目中划注：在相应栏目中划“”“” ，如有特殊情况，请在，如有特殊情况，请在“记录纸记录纸”中说明。中说明。记记 录录 纸纸记录时间记录时间年 月 日内内 容容记录人记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况 （死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。记录者需签名。
