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1、中国现代医药杂志2 0 0 8年2月第1 0卷第2期M M J C , F e b2 0 0 8 , V o l 1 0 , N o . 2创伤性湿肺的 C T 诊断张毅张群汪长胜作者单位:2 2 2 0 2 3江苏省连云港市第二人民医院创伤性湿肺是胸部闭合性损伤后, 肺内的液体及分泌物增多、 积蓄在肺泡和支气管中所形成的一种综合病症1。 治疗不及时可导致肺炎、 肺不张、 肺脓疡及呼吸窘迫综合征的并发症发生。1临床资料1 . 1一般资料7 9例中, 男5 8例, 女2 1例。致伤原因: 车祸挤压伤6 5例, 坠落伤1 0例, 击打伤2例, 砸伤2例。全部患者均行C T平扫检查, 其中6 0例1
2、周内行二次或多次C T检查。首次检查时间均在2 4 h内, 主要临床表现有胸痛, 咳嗽、 咳痰、 咯血、进行性呼吸困难、 单侧或双侧肺部闻及湿锣音, 胸腔有积液积气征象。1 . 2方法用飞利浦螺旋C T - A u r a型C T机进行C T扫描,扫描范围从肺尖至膈顶, 层厚均为1 0 m m, 病变局部加2 m m或5 m m薄层扫描。1 . 3结果创伤性湿肺病灶分布大多见于中下肺野。本组发生于中下肺野者4 5例。螺旋C T表现:!“间质型1 1例, 表现为肺血管影增粗、 模糊;#“弥漫实变型1 9例: 表现为单侧或双侧肺实质内大小不等的斑点和/或斑片状稍高密度灶,边缘模糊,多沿支气管走行分
3、布, 部分融合成片;$“云雾2 8例, 亦称“ 面纱征” , 表现为一侧或双侧肺野透光度减低, 呈磨砂玻璃样改变, 形成蒙上一层“ 薄纱” , 透过“ 薄纱” 可见到正常走行的肺纹理;%“节段实变型2 1例, 表现为肺内大片状或呈叶、 段分布的高密度灶, 其内密度欠均匀, 边缘常不规则。2讨论2 . 1创伤性湿肺的发病机制创伤性湿肺病理以肺间质及肺泡内出血、 水肿、 实变及微小肺不张为特点, 创伤程度与湿肺出现与否密切相关2。 湿肺多在伤后迅即出现, 一般不超过7 2小时, 2 3天开始吸收,3 1 0天大部分可完全吸收。其发病机制尚不肯定, 可能与以下因素有关: 形成创伤性湿肺的因素可以是多
4、方面的3,4:!“肺循环障碍:是湿肺形成的根本原因,当肺部承受外来撞击后,血管内壁出现脱落细胞碎片与血小板、 红白细胞聚集,形成微血栓阻塞该处的血液,使血流变慢,甚或呈淤血状态,血管内压力增高,血浆中的低分子物质溢出血管外而形成湿肺。#“缺氧: 由于胸部外伤后,肺换气功能障碍,致氧气吸入不足,而肺在缺氧的情况下,血液中的粒细胞释放组织胺类物质和多肽类体液物质,使肺的局部低氧区血管和小支气管收缩,从而增加了血运的阻力,影响了毛细血管的通透性, 使血浆和组织液漏到肺泡或间质内形成湿肺;$“颅脑损伤: 当外力非直接撞击胸部而是引起颅脑损伤时,可直接刺激中枢神经系统,造成肺过度通气,使肺表面活性物质向
5、肺泡内释放; 或由于抗利尿激素增加与神经血管发生反射性挛缩,使体循环的液体移向肺组织造成肺动脉高压,产生肺水肿;%“肺毛细血管的直接破坏: 当伤势较重,直接破坏毛细血管时,能使体液或血液渗出或溢出, 可在短时间内出现湿肺的症状;“严重休克: 严重休克时, 可形成肺动脉高压,并造成肺内分流加剧缺氧, 引起肺毛细血管损害和肺间质水肿, 造成肺泡表面活性物质减少, 有肺透明膜形成, 肺顺应性消失, 最终引起肺泡萎缩和肺僵硬。2 . 2创伤性湿肺的C T表现特点及诊断价值创伤性湿肺为肺间质、 肺泡挫伤和裂伤引起的复合性损伤。由于胸部创伤部位、 程度、 性质及检查时间不同, 影像学表现也不尽相同。本组首
6、次检查均在2 4 h之内, 病变发生于一叶4 5例; 二叶2 3例, 以一侧多见; 两肺受累1 1例, 多见于中下肺野。湿肺病理与C T表现特点5,6:!“间质型, 表现为肺血管影增粗、 模糊; 其病理改变为肺间质内的出血与渗出。#“弥漫实变型: 表现为肺实质内散在斑点状、 小片状稍高密度影,其病理改变为肺血管的小范围或大范围的肺泡内出血。$“云雾型, 呈磨砂玻璃样改变的云雾状稍高密度灶( 即“ 面纱征” ) ; 其病理改变为肺泡和肺间质内的弥漫渗出。%“节段实变型,C T表现为大片状或呈叶、段分布的高密度灶; 其病理改变为肺组织内毛细血管损伤, 肺泡和间质出血、 水肿所致( 见图1 6) 。
7、图1间质型 右肺纹理增粗模糊1 2 7中国现代医药杂志2 0 0 8年2月第1 0卷第2期M M J C , F e b2 0 0 8 , V o l 1 0 , N o . 2图2弥漫实质型 双肺散在斑点, 小片状稍高密度灶, 边缘模糊图3,4云雾型 两肺片状呈磨玻璃样稍高密度影( 两个不同患者)图5,6节段实质型 左下肺大片高密度灶, 边缘不规则且模糊伴有左侧气胸2 . 3创伤性湿肺的鉴别诊断3 4,6 7!“与肺挫裂伤的鉴别: 两者的发生机制不同,湿肺的发生与前面所叙述因素有关, 其病理改变是以肺间质、 肺泡内出血、 水肿及微小肺不张为特点, 临床症状较轻; 而肺挫裂伤的形成因素多数认为
8、与强烈的高压波有关, 当强大的暴力作用于胸壁, 胸廓受压或挫伤,声门反射性紧闭, 肺内压力忽然升高, 使肺组织产生挫伤, 引起肺水肿及出血; 肺挫裂伤的病理损伤较重,一般肺挫裂伤多发生于肺受伤侧,而创伤性湿肺与受伤部位常无直接关系,其发生常晚于肺挫裂伤, 多于伤后3小时出现; 肺挫裂伤的C T表现为肺内片状、 斑点状高密度影, 中心密度较高且吸收较慢, 一般1 3周; 而湿肺多表现为薄雾状“ 面纱征” , 随着渗血的增多, 可融合成大片高密度灶; 湿肺吸收消散快, 多于3 7天吸收消失。#“与创伤性肺血肿的鉴别: 创伤性血肿C T表现为圆形、 椭圆形致密影, 边缘清晰锐利, 形态固定, 密度较
9、高且均匀, 而湿肺出现晚, 消散也慢, 少者数天, 多者可数月。$“创伤性肺不张:创伤性肺不张为伤后肺泡塌陷,肺泡壁变薄,可有中小动脉破裂出血,支气管断裂或管内有凝血块阻塞,一般在伤后2 4小时以上出现,通常较湿肺形成的时间为晚,且病变密度较均匀,无其它病变衬托,多在下叶出现。%“与肺炎鉴别:多发斑片状及大叶性或节段性分布的创伤性湿肺,其C T表现与肺炎相似。此时, 应根据临床症状及病史, 肺炎患者一般无外伤史, 且常有发热症状, 如创伤性湿肺在4 8小时后阴影继续扩大, 应怀疑有创伤性湿肺合并感染的可能。2 . 4创伤性湿肺的诊断价值4,8!“为横断面图像 能显示X线平片难以发现的损伤部位:
10、 如: 胸膜下、 横膈、 纵隔窗及心影后病变。#“除应用肺窗、 纵隔窗观察图像发现肺部纵隔损伤外还可应用骨窗观察胸骨、 胸椎、 肩胛骨锁骨及肋骨的骨折。$“能显示X线难以发现的轻微损伤, 如少量胸腔积液、 少量气胸小范围肺实质内出血及肺泡破裂。 总之, 螺旋C T分辨率高, 扫描速度快, 时间短, 形成容积扫描, 避免因呼吸运动所致病变遗漏现象。在显示明确肺部损伤的部位、性质、 类型、 范围和发现合并方面, 明显优于X线片及C T, 是诊断创伤性湿肺的最准确、 快捷、 有效的方法。参考文献1李松年, 唐光健.现代全身C T诊断学 M .北京: 中国医药科技出版社,2 0 0 1 : 1 2 3
11、 9 - 1 2 4 62G u e r r e r o - L o p e z F , V a z g u e z - M a t a G , A l e a z a r - R o m e r o P P , e t a l . E v a l -u a t i o no f t h e u t i l i t y o f c o m p u t e dt o m o g r a p h y i nt h e i n i t i a l a s s e s sm e n t o f t h e c r i t i c a l c a r e p a t i e n t w i t hc h
12、 e s t t r a u m a . C r i t C a r e M e d ,2 0 0 0 , 2 8 ( 5 ) 1 3 7 9 - 1 3 7 53陈仲武, 陈益光.创伤性湿肺的X线诊断 J .中国临床医学影像杂志,2 0 0 0,1 1(1) :5 3 - 5 4 .4王星君, 裴霞, 姚中川.创伤性湿肺X线诊断、C T诊断 J .实用医学杂志,2 0 0 4,5(4): 1 9 8 - 2 0 05高正今.创伤性湿肺早期C T征象的探讨 J .实用放射学杂志,2 0 0 0,1 6(4): 2 4 0 - 2 4 26周朋, 高雪梅.创伤性湿肺的X线与C T诊断 J .实用医学影像杂志,2 0 0 2,1 7(3) :1 0 9 - 1 1 07黄志勤, 李昕生, 时维东.胸部创伤的C T检查 J .中国医学影像学杂志. 2 0 0 2,1 0(6) :4 5 0 - 4 5 18梁昆如, 康江河.创伤性湿肺的螺旋C T诊断 J .实用放射学杂志,2 0 0 5,9(9) :9 1 2 - 9 1 4( 收稿:2 0 0 7 - 1 0 - 1 2)1 2 8
