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1、第二军医人学硕士学位论文中文摘要左旋卡尼汀与肿瘤恶病质相关关系的临床实验研究摘要研究背景及目的恶性肿瘤是人类致死的主要原因，而消化系恶性肿瘤则是我国最常见的恶性肿瘤，且发病率呈逐年上升趋势。恶病质是晚期消化系恶性肿瘤患者死亡的主要原因。研究表明恶病质的发生机制复杂，可能与代谢异常、致炎细胞因子、体循环中肿瘤衍生分解代谢因子、循环因子、全身炎症反应、进食量减少、瘦素和神经肽的作用等诸多因素有关，但确切的发生机制仍不清楚。卡尼汀( c a r n i t i n e ) ，又称肉碱、肉毒碱，是长链脂肪酸进入线粒体进行1 3氧化必需的一种物质。卡尼汀有左旋卡尼汀( L c a r n i t i n
2、 e ，L C ) 和右旋卡尼汀( D c a r n i t i n e ，D C ) 两种异构体，只有L C 有生物活性。研究发现L C 有利于清除积聚在线粒体内的脂肪；有利于保持牛物膜稳定；具有次级抗氧化作用；刺激糖原异生，促进脂溶性维生素及钙、磷吸收。目前L C 已用于临床心肌病、慢性心衰、慢性。肾衰血液透析患者的治疗。近期研究提示L C 有可能通过改善代谢等途径对L C 缺乏同时伴有营养不良、甚至恶病质疾病的治疗起到积极作用。本课题旨在探索L C 与消化系恶性肿瘤恶病质的关系及其应用价值，由于L C 已是在临床应用多年的药物，对其用量及其安全性、毒副作用的防治都有了相当的认识，如果证
3、实L C 减少与消化系恶性肿瘤恶病质的相关性以及L C 用于恶性肿瘤患者治疗恶病质的确切疗效，可很快向临床推广，为晚期恶性肿瘤患者带来切实的利益。实验方法1 临床实验：以串联质谱法检测晚期肝癌患者( n = 4 2 ) 血清L C 水平，并与健康正常人( n = 3 0 ) 作对照，明确肝癌患者血清L C 水平变化，及其与肝癌患者体重指数、血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养状况指标、以及血清第二军医大学硕士学位论文中文摘要T N F Q ，I L 一6 ，瘦素( 1 e p t i n ) 等恶病质相关指标以及肿瘤生活质量K P S ，Q O L评分等的相关关系。2 动物实验：建立B A L
4、 B ，C 小鼠结肠癌恶病质模型( n = 2 4 ) ，设立阴性对照组( N S T ，n = 8 ) 、低浓度L C 组( L L C ，n = 8 ) 、高浓度组L C 组( H L C ，n = 8 ) ，分别给予生理盐水、L C ( 4 5 0 5 m g k g ) 、L C ( 9 0 1 m g k g ) 灌胃。另设正常B A L B ，c 小鼠对照组( N T B ，n = 8 ) 。肿瘤细胞接种1 2 天后，小鼠结肠癌恶病质模型建成，即行分组干预7 天后处死，以E L I S A 方法检测血清T N F C l ，I L 6 ，同时测去瘤体重、瘤指数( 瘤体质量，去瘤体重
5、) 。实验结果1 肝癌患者与正常人血清L C 水平比较：肝癌患者血清游离L C 水平显著低于正常对照( 1 9 0 4 + 3 5 8um o l IV S3 7 1 2 6 4um o l I ，P 7 5 ；或IB M 指标 O 0 5 ) 。在接种小鼠的第1 2 天，荷瘤组体重与N T B 组出现差异，且具有统计学意义( P O 0 5 ) ，小鼠癌性恶病质模型建立成功，开始进行不同剂量的卡尼汀干预试验，相当于治疗的第0天。3 7第= 军医大学硕士学位论文第二部分12 4 0 8 + 2 9 52 3 9 6 + 2 6 62 3 5 3 + 0 172 4 1 6 + 2 6 122
6、4 8 4 + 1 8 02 4 5 0 + 2 6 52 4 2 0 + 1 7 92 3 8 3 + 2 7 232 4 4 3 + 2 0 82 4 1 3 + 2 9 12 4 0 2 + 1 7 72 4 3 3 + 2 7 042 5 15 + 2 0 42 4 5 1 + 2 9 32 4 11 + 1 4 72 4 3 5 + 2 8 752 4 9 2 + 2 2 92 4 1 8 + 2 8 42 4 6 8 + 1 5 42 4 5 5 + 2 6 662 5 6 1 + 2 2 72 5 8 5 + 1 6 42 4 4 6 + 1 7 52 5 1 0 + 1 9 5
7、72 5 7 5 + 2 132 5 9 8 + 1 6 32 5 2 3 + 1 6 52 5 3 2 + 1 ，9 482 5 9 0 + 2 102 6 3 7 + 1 5 62 5 2 9 + 1 9 62 5 6 5 + 1 9 292 6 2 1 + 1 9 32 6 5 0 + 1 6 22 5 6 0 + 2 0 52 6 0 2 + 1 9 3102 5 9 8 + 2 2 42 6 2 7 + 1 4 72 5 2 3 + 2 112 6 3 3 + 1 9 61 12 5 7 5 + 1 9 6 *2 5 7 0 + 1 1 9 “2 5 1 1 + 1 3 7 聋2 7
8、 3 4 + 0 8 6注：与N T B t Z 较，p 0 0 5 ) 。与N S T 组比较，L L C 组与H L C 组瘤体质量无统计学差异( P 0 0 5 ) 。与N T B 组比较，各荷瘤组小鼠的去瘤体重没有统计学差异( P 0 0 5 ) ，瘤指数为小鼠的瘤体质量和去瘤体重的比值，各组荷瘤小鼠的瘤指数无统计学差异。表6 各组小鼠肿瘤生长比较( g ，n = 8 )初始体重终末体重瘤体质量去瘤体重瘤指数L L C2 4 0 8 + 2 9 52 4 5 9 + 2 3 77 5 2 + 1 6 217 0 7 + 2 6 30 4 6 + 0 1 4H L C2 4 0 8 +
9、2 6 62 4 9 6 2 5 57 6 1 1 7 217 3 5 + 2 0 90 4 4 + 0 12N S T2 3 5 3 + 0 1 72 3 1 2 + 2 4 3 + 撑6 7 4 + 2 1 71 6 3 8 + 2 9 10 4 3 + 0 1 7N T B2 4 16 2 6 12 6 5 2 + 1 8 402 6 5 2 + 1 8 40注：与N T B 组比较，1p 0 0 5 ，并p 0 0 1垄! ：些主竺塑1 兰垃堡皇差曼盐田1 1 结肠癌恶病质小鼠图1 2 小鼠结肠癌组织切片( x 4 0 0 )3 3 细胞因子如表8 所示， _ i N T B 组小鼠柑
10、比，荷瘤组小鼠的I L 清T N F a 均高丁N T B 组小鼠，且具自统学意义( P 00 5 ) ，晚明恶病质状态F ，小鼠血清T N F a 水平上升。其中，N S T 组小鼠的血清T N F a 高T - L L C 及H L C 组小鼠，且具自统计学意义( 尸 00 5 ) ，提日i L c 升尤促进T N F - a S t 高的作用，棚反，还有降低恶病赝状态下T N F - a 水下的作用。荷瘤组小鼠的血清I L 一6 均高于N T B 组小鼠，且具有统计学意义( 尸 0 0 5 ) ，N S T 组小鼠的血清I L 6 高于H L C 组小鼠，H 具羊统计学意义( P 00
11、5 ) 。提H i 作为恶病质评价指标的T N F a J I L 一6 在补充L C 的情况r并末“ 高。表8 治疔后各组小鼠的细胞因子指标比较( n = 8 )注与N T B L t 较，。P 00 5与N S T 比较，4 P 00 5讨论恶性肿瘤足一类消耗性疾病，随着肿痛的发展，加之摄食量的减少，患者的营养状况常呈进 j 性恶化，最终发展为恶病质。悲性肿瘤发牛甚病质较常见，是晚期恶性肿瘤患者死亡的丰要原因，致死率高逃8 0 。在人类肿瘤中，肺癌第二军医大学硕士学位论文第二部分和结肠癌恶病质发生比例尤其高；在肿瘤各期和各种肿瘤均可以发生。恶病质状态下，患者更易发生感染、栓塞和心衰，严重影
12、响患者生活质量，缩短患者生存期，影响治疗方案的实施，降低治疗敏感性，增加治疗并发症的发生。研究表明恶病质的发生机制复杂，可能与代谢异常、致炎细胞因子、体循环中肿瘤衍生分解代谢因子、循环因子、全身炎症反应、进食量减少、瘦素和神经肽的作用等诸多因素有关，但确切的发生机制仍不清楚。恶病质治疗一直是肿瘤治疗学研究中的难点之一，临床上针对肿瘤恶病质的治疗方法主要是从改善患者厌食等症状出发而设计。近年来，随着对肿瘤恶病质发病机制的深入研究，一些具有明确靶点的治疗药物应运而生。主要作用于一系列与厌食及代谢紊乱有关的细胞因子和转录因子。治疗目标着重于阻断各恶病质相关细胞因子的合成与功能。T N F Q 是最早
13、发现的与机体恶病质相关的细胞因子。在各种原因引起的恶病质患者体循环中均有表达增高。给实验动物体内注射纯化的T N F Q 蛋白，或在体循环高表达转化了T N F 。a 的表达基因均能使体内分解代谢旺盛，表现出类似肿瘤晚期恶病质的表现。若给大鼠转移人类T N F Q 基因，可引起恶病质，出现进行性消瘦、厌食、过早死亡等表现。这些现象均证明T N F Q 在肿瘤恶病质中的负面作用。因此尽管已经证实局部应用或靶向应用T N F 伐可以杀伤肿瘤或抑制肿瘤生长，但临床应用、尤其全身应用T N F Q 可能带来的不良反应和后果阻碍了T N F - Q 成为肿瘤治疗的常用药物。而T N F Q 的嵌合性单克
14、隆抗体也只用于治疗严重的、难治的克罗恩病及类风湿性关节炎。I L 一6 是一个与癌性恶病质相关的细胞因子。研究发现恶病质大鼠的血中I L - 6水平明显增高，当大鼠切除肿瘤后，体重恢复，I L 6 水平下降。荷瘤动物模型显示给小鼠注射抗I L 一6 抗体能减轻小鼠体重下降和脂肪消耗【2 1 1 。I L 6 转基因小鼠的肌肉萎缩可被抗I L 6 受体单抗阻断。肌肉萎缩与组织蛋白酶B 和L 还有u b i q u i t i n 的升高相关【2 2 J 。给大鼠注射I L 6 后迅速激活骨骼肌降解。用鼠C 2 C 1 2肌管与重组人I L 6 培养可缩短蛋白的半衰期，提高蛋白酶和溶酶体酶的活性，
15、显示I L 6 有直接提高蛋白降解的作用。但目前尚未见有关I L 6 抗体在抗肿瘤恶第二军医大学硕士学位论文第二部分病质中应用方面的研究报道。有日本学者认为在炎症前因子介导的活动性炎症中是效应分子，所以I L 一6 受体的重组人单克隆抗体可能对复发的急性炎性疾病如川畸病、巨大淋巴结增生症等有效，并临床应用I L 6 受体的重组人单克隆抗体，发现可使系统发作性青少年特发性关节炎患儿的临床改善。甲羟孕酮是一种人工合成的具有促进蛋白质同化作用的孕激素，除对激素敏感肿瘤细胞具有抑制作用外，还可以改善患者厌食、体质量下降、骨髓抑制，增加放化疗的耐受性，提高生存质量。目前主要用于治疗肾癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌及增强晚期癌症病人的食欲，改善一般状况和增加体重。可引起孕酮类反应，长期应用也有肾上腺皮质功能亢进的表现。值得重视的是甲羟孕酮有可引起凝血机能异常，而肿瘤状态下机体血栓形成各种栓塞性疾病或恶性肿瘤骨转移导致高钙血症等患者禁止使用。左旋卡尼汀是哺乳动物能量代谢中必需的体内天然物质，是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，脑、肾等许多组织器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。有报道肉碱能抵消内毒素的毒性作用。给大鼠静脉注射1 0 m g k g 体重的大肠杆菌脂多糖前，预先注射5 0 0 m g k g 体重的L - 肉碱，可以提高其存活率；预防肝脏和血液T G 、丙
