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1、模板工程模板工程报验申请表报验申请表贯标号： 工程名称：XX 职业技术学院、护理职业学院教师公租房 编号：致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司 我单位已完成了 E 栋-0.0505.050 层(E-1E-8 交 E-AE-K 轴)模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表（1 页）2、模板拆除（安全）令（1 页）3、混凝土抗压强度检测报告（1 页）承包单位（章） XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。模板拆除工程检验批
2、质量验收记录表模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204- -2002 （） 单位（子单位）工程名称XX 职业技术学院、护理职业学院教师公租房分部（子分部）工程名称主体结构 混凝土工程验收部位E 栋-0.0505.050 层(E-1E-8 交 E-AE-K 轴)施工单位XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理杜晓兰施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002(2011 版)施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1底模及其支架拆除时的混凝土强度第 4.3.1 条拆模时混凝土强度已达到设计强度的 99%，有同条件试件强度报告（编号 20
3、14 砼号）2后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间第 4.3.2 条/主控项目3后浇带拆模和支顶第 4.3.3 条/1避免拆模损伤第 4.3.4 条侧模拆除时，混凝土表面及棱角未受损伤一般项目2模板拆除、堆放和清运第 4.3.5 条拆除时未对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架已分散堆放并清运专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板拆除（安全）令模板拆除（安全）令单位名称XX 集团建筑工程有限 责任公司工程名称XX 职业技术学院、护理职 业学院教师公租房砼浇捣日期2
4、013 年 12 月 20 日设计拆模强度大于 75%砼实际强度49.7 Mp a试块报告编号2014 砼号拆除部位E 栋-0.0505.050层现浇 墙柱、梁、板、楼梯监护人及证号XX369拆模警戒范围E 栋-0.0505.050 层及首 层周边 3 米范围内拆除班组木工班班组拆模安全技术措施：1、操作前对作业人员进行安全教育和安全操作技术交底。2、拆模时应对后撑先拆、先撑后拆、先拆非承重部位，后拆承重部位。3、拆模时应逐块拆卸，不得成片撬落，必要时先设立临时支撑，然后进行拆卸， 拆下的模板或部件不得随意乱掷。4、拆除部位及四周必须设置临时警戒区，并在醒目部位悬挂警示牌。除作业人 员外不得有
5、其它人员进出。拆模作业人员必须站在平衡牢固可靠的地方，保持自身 平衡，不得猛撬，以防止失稳坠落。5、拆除电梯井及大型孔洞模板时，下层必须支搭安全网等可靠防坠落措施。6、拆除模板时禁止使用 50mm100mm 木材或钢模板作立人板。7、高空作业搭设脚手架或操作台、上、下时使用梯子，不许站在墙面上工作； 不准站在大梁底模上行走。8、拆除模板时，作业人员要站在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面上 工作。9、拆模必须一次拆清，不得留下无撑模板。拆下的模板及时清理，堆放整齐。10、拆模前检查楼层周边预留洞口，预先按要求做好防护与封闭，以免操作人 员从孔中坠落。11、指派经培训的人员进行监控，并严格履
6、行职责，做好监控记录。12、操作人员严禁酒后作业，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业，高空作业必须系好 安全带。项目技术负责人：申请人（责任施工员）： 年 月 日监理单位意见： 年 月 日工地审批负责人： 年 月 日附件：混凝土抗压强度检测报告 模板工程模板工程报验申请表报验申请表贯标号：GZSW/WI-02-T-04工程名称：XX 职业技术学院、护理职业学院教师公租房 编号：致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司 我单位已完成了 E 栋 5.0509.550 层(E-1E-8 交 E-AE-K 轴)模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表（1 页
7、）2、模板拆除（安全）令（1 页）3、混凝土抗压强度检测报告（1 页）承包单位（章） XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。模板拆除工程检验批质量验收记录表模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204- -2002 （） 单位（子单位）工程名称XX 职业技术学院、护理职业学院教师公租房分部（子分部）工程名称主体结构 混凝土工程验收部位E 栋 5.0509.550 层(E-1E-8 交 E-AE-K 轴)施工单位XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理杜晓兰施工执行标准名称及
8、编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002(2011 版)施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1底模及其支架拆除时的混凝土强度第 4.3.1 条拆模时混凝土强度已达到设计强度的 80%，有同条件试件强度报告（编号 2014 砼号）2后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间第 4.3.2 条/主控项目3后浇带拆模和支顶第 4.3.3 条/1避免拆模损伤第 4.3.4 条侧模拆除时，混凝土表面及棱角未受损伤一般项目2模板拆除、堆放和清运第 4.3.5 条拆除时未对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架已分散堆放并清运专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评
9、定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日模板拆除（安全）令模板拆除（安全）令单位名称XX 集团建筑工程有限 责任公司工程名称XX 职业技术学院、护理职 业学院教师公租房砼浇捣日期2014 年 1 月 7 日设计拆模强度大于 75%砼实际强度39.8Mp a试块报告编号2014 砼号拆除部位E 栋5.0509.550层现浇墙 柱、梁、板、楼梯监护人及证号XX369拆模警戒范围E 栋 5.0509.550 层及首 层周边 3 米范围内拆除班组木工班班组拆模安全技术措施：1、操作前对作业人员进行安全教育和安全操作技术
10、交底。2、拆模时应对后撑先拆、先撑后拆、先拆非承重部位，后拆承重部位。3、拆模时应逐块拆卸，不得成片撬落，必要时先设立临时支撑，然后进行拆卸， 拆下的模板或部件不得随意乱掷。4、拆除部位及四周必须设置临时警戒区，并在醒目部位悬挂警示牌。除作业人 员外不得有其它人员进出。拆模作业人员必须站在平衡牢固可靠的地方，保持自身 平衡，不得猛撬，以防止失稳坠落。5、拆除电梯井及大型孔洞模板时，下层必须支搭安全网等可靠防坠落措施。6、拆除模板时禁止使用 50mm100mm 木材或钢模板作立人板。7、高空作业搭设脚手架或操作台、上、下时使用梯子，不许站在墙面上工作； 不准站在大梁底模上行走。8、拆除模板时，作
11、业人员要站在安全地点进行操作，防止上下在同一垂直面上 工作。9、拆模必须一次拆清，不得留下无撑模板。拆下的模板及时清理，堆放整齐。10、拆模前检查楼层周边预留洞口，预先按要求做好防护与封闭，以免操作人 员从孔中坠落。11、指派经培训的人员进行监控，并严格履行职责，做好监控记录。12、操作人员严禁酒后作业，严禁穿硬底鞋及有跟鞋作业，高空作业必须系好 安全带。项目技术负责人：申请人（责任施工员）： 年 月 日监理单位意见： 年 月 日工地审批负责人： 年 月 日附件：混凝土抗压强度检测报告 模板工程模板工程报验申请表报验申请表贯标号：GZSW/WI-02-T-04工程名称：XX 职业技术学院、护理
12、职业学院教师公租房 编号：致：贵州三维工程建设监理咨询有限公司 我单位已完成了 E 栋 9.55012.550 层(E-1E-8 交 E-AE-K 轴)模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表（1 页）2、模板拆除（安全）令（1 页）3、混凝土抗压强度检测报告（1 页）承包单位（章） XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总/专监理工程师： 日 期： 本表一式三份，建设单位、承包单位、监理单位各留一份。模板拆除工程检验批质量验收记录表模板拆除工程检验批质量验收记录表GB50204- -2002 （
13、） 单位（子单位）工程名称XX 职业技术学院、护理职业学院教师公租房分部（子分部）工程名称主体结构 混凝土工程验收部位E 栋 9.55012.550 层(E-1E-8 交E-AE-K 轴)施工单位XX 集团建筑工程有限责任公司项目经理杜晓兰施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204-2002(2011 版)施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录1底模及其支架拆除时的混凝土强度第 4.3.1 条拆模时混凝土强度已达到设计强度的 79%，有同条件试件强度报告（编号 2014 砼号）2后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间第 4.3.2 条/主控项目3后浇带拆模和支顶第 4.3.3 条/1避免拆模损伤第 4.3.4 条侧模拆除时，混凝土表面及棱角未受损伤一般项目2模板拆除、堆放和清运第 4.3.5 条拆除时未对楼层形成冲击荷载，拆除的模板和支架已分散堆放并清运专业工长（施工员） 施工班组长施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员： 年 月 日监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：
