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1、室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 朱俊朱俊朱俊朱俊心律失常处理的原则心律失常处理的原则心律失常处理的原则心律失常处理的原则? ?要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全
2、？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？? ?处理的原则：处理的原则：处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能
3、只着眼于心律失常本身急诊处理原则急诊处理原则急诊处理原则急诊处理原则? ?原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗? ?终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可
4、寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。? ?改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终 止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢止，但快速的心室率会使血
5、流动力学状态恶化，减慢 心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。? ?处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题长期处理原则长期处理原则长期处理原则长期处理原则? ?原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗? ?重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证 医学的证据预防各种事件的发生
6、，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件恶性心律失常事件恶性心律失常事件恶性心律失常事件? ?有所为有所不为有所为有所不为有所为有所不为有所为有所不为心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死 心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率： 300,000300,000350,000 /350,000 /年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低 时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危
7、险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。 起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRPCRP 高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBBB 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学流行病学流行病学流行病学? ?没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的
8、危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC 年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁? ?有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现PVCPVC与与 NSVTNSVT，会增加死亡危，会增加死亡危 险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标? ?ACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续
9、性室速和室颤并不预示着小时出现的持续性室速和室颤并不预示着 有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于 频繁的频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类? ?以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病? ?以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病
10、者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，性心律失常，性心律失常，性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心
11、律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。心动过速或心室颤动。2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南?是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南?包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表
12、现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检 查，特别是电生理检查的适应症一般评价：包括病史，体检，无创和有创检 查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设 备，消融，外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南的诊疗和心源性猝死的预防指南?包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律
13、失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病心衰心衰遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QT，短，短QT，Brugada心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致，药物所致室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗? ?药物治疗（抗心律失常药物和非抗心
14、律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）? ?植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置? ?消融消融消融消融? ?外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗? ?一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则： 心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律
15、失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理? ?无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速? ?有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室
16、速? ?有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心 脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被
