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1、文章来源 毕业论文网 肝移植术后乙型肝炎病毒再感染的预防与诊治文章来源 毕业论文网 毕业论文作者：夏杰 杨占宇 陈佳 廖睿 张南 郭鹏 周吉军 王宇明 【摘要】 目的 探讨肝移植术后 HBV 再感染的预防与诊治。方法 回顾性分析 1999 年 8 月至 2004 年 12 月 98 例肝移植患者临床资料。其中 40 例术后采用拉米夫定 (lamivudine,LAM)单用方案预防 HBV 再感染，58 例采用 LAM乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)联 用方案。对 HBV 再感染者予以阿德福韦(adefovir,ADV)抗病毒治疗。结果 17 例肝移植患 者出现 HBV 再感染，其中 14 例明确
2、存在 YMDD 变异。术前血清 HBV DNA 阳性者术后 2 年 HBV 再感染率显著高于阴性者(P0.05)，前者术后采用 LAMHBIg 联合预防者其 HBV 再感染率显著低于单用 LAM 预防者(P0.05)，而后者术后 LAM 单用和 LAMHBIg 联用两组之间差异无统计学意义(P0.05)。15 例 HBV 再感染者改用 ADV 治疗后，13 例 (86.7%)于治疗后 13 个月 HBV DNA 转阴。结论 术前降低血清 HBV DNA 水平和术后 LAMHBIg 联合预防方案能有效降低肝移植术后 HBV 再感染率。对术前 HBV DNA 阴性 者，术后可选用 LAM 单药预防
3、方案。ADV 能够有效地治疗肝移植术后 HBV 再感染，抑 制 HBV 变异株的复制。 【关键词】 肝移植； 乙型肝炎病毒再感染； 乙型肝炎免疫球蛋白Prevention and treatment of HBV reinfection after liver transplantation【Abstract】 Objective To study the prevention and treatment of HBV reinfection after liver transplantation. Methods A retrospective study was carried out o
4、n 98 patients who received orthotopic liver transplantation (OLT) from August 1999 to December 2004. Fiftytwo patients were HBV DNApositive and 46 HBV DNAnegative. All patients were divided into 4 groups: Group A HBV DNApositive patients treated by lamivudine (LAM), n=21, Group B (HBV DNAnegative pa
5、tients treated by LAM, n=19), Group C HBV DNApositive patients treated by LAM+ Hepatis B immunoglobulin (HBIG), n=31 and Group D (HBV DNAnegative patients treated by LAM+HBIG, n=27). Adefovir dipivoxil (ADV) was administered to those patients who developed LAMresistant HBV reinfection (YMDD). Result
6、s Of all, 17 patients developed HBV reinfection after OLT but 14 of them were identified to be LAMresistant HBV reinfection. The 2year HBV reinfection rate was higher in HBV DNApositive patients than HBV DNAnegative ones (P0.05). The 2year reinfection rate in Group C was significantly lower than tha
7、t in Group A (P0.05), while it showed no statistical difference between Group B and D. Fifteen HBV reinfection patients were given ADV treatment and HBV DNA negative conversion was observed in 13 patients after 13 months of treatment. Conclusions The HBV 文章来源 毕业论文网 reinfection rate may be decreased
8、by suppressing HBV DNA replication before OLT or applying the LAM+HBIG therapy after OLT. LAM monotherapy is feasible for those patients with HBV DNA negative before OLT. ADV is effective for patients with LAMresistant HBV by suppressing HBV variant replication.【Key words】 Liver transplantation;HBV
9、reinfection;Hepatis B immunoglobulin;Lamivudine; Adefovir据统计在没有采取任何防治措施的情况下，肝移植术后乙型肝炎复 发率高达 80%以上。国内外报道，拉米夫定(lamivudine,LAM)、阿德福韦(adefovir,ADV)为 代表的核苷类药物及乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)的长期应用，可有效预防和治疗肝移植术 后 HBV 再感染1-2 。现将我院随访满 2 年的 98 例肝移植患者术后 HBV 再感染的防治 情况报道如下。1 资料和方法1.1 1 般资料1999 年 8 月至 2004 年 12 月，因 HBV 相关性终末期肝病和
10、/或合并 肝细胞癌在我院接受肝移植术并随访期满 2 年以上的患者共 98 例，其中男 90 例，女 8 例； 平均年龄 45 岁(2570 岁)。其中急性肝衰竭 4 例，慢加急性肝衰竭 23 例，慢性肝衰竭 28 例，肝癌合并慢性肝衰竭 15 例，肝癌 28 例。术前血清 HBV DNA 阳性者 52 例，HBeAg 阳性者 23 例。术前诊断符合 2006 年肝衰竭诊疗指南3 。1.2 手术方式及免疫抑制方案手术方式采用背驮式或经典式原位肝移植术式，术后采用环孢素 A(CsA)或普乐可复(FK506)骁悉激素 3 联免疫抑制方案，随访期根据个体情况调整为 单用 CsA 或 FK506。1.3
11、 术后 HBV 再感染的预防所有患者于术中无肝期予以 20005000 单位 HBIg 静脉滴注，术 后 1 周内予以 2000 单位/d 静脉滴注。根据术前血清 HBV DNA 水平(阳性或阴性)和术后预 防方案(LAM 单用或 LAM 联合肌注小剂量 HBIg 预防方案)的不同分为 4 组。A、B 组手术 时间为 1999 年 8 月至 2003 年 2 月，术后第 1 天起口服 LAM，100 mg/d。C、D 组手术时 间为 2003 年 3 月至 2004 年 12 月，术后第 1 天起口服 LAM，100 mg/d，术后 1 周起肌注 HBIg，800 单位/月，维持抗HBs 滴度
12、在 100 IU/L 以上。4 组患者在性别、年龄、 ChildPugh 和 MELD 评分上差异无统计学意义(P0.05)，见表 1。表 1 各组患者 1 般资料的比较(略)1.4 随访方案术后定期监测肝功能、乙型肝炎标志物、HBV DNA、免疫抑制剂文章来源 毕业论文网 血药浓度。术后围手术期内随时监测各项指标，1 个月内每周监测 1 次，16 个月每月监 测 1 次，6 个月以上每 3 个月监测 1 次。若出现 HBV 再感染，即进行 YMDD 病毒变异检 测。1.5 HBV 再感染的诊断与治疗随访期有下列任何 1 项阳性，可诊断为 HBV 再感染：(1)血清 HBsAg 阳性；(2)血
13、清 HBV DNA 阳性；(3)肝组织 HBeAg 和/或 HBsAg 阳性；(4)肝组织 HBV DNA 阳性。患者明确诊断后，若为 YMDD 变异株感染，予以 ADV 口服，10 mg/d， 同时停用 LAM 及 HBIg；若为 HBV 野生株感染，则继续 LAM 治疗。1.6 统计学分析采用 SPSS 11.5 软件，2 检验、Fisher 确切概率法进行统计学分析。 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 1 般情况至 2006 年 12 月，98 例患者平均随访时间为 44 个月(2488 个月)。 所有患者于术后围手术期内监测血清乙型肝炎标志物、HBV DNA 均呈阴性，4
14、3 例术后短 期内出现轻或中度急性排斥反应，予以调整免疫抑制剂用量后均迅速恢复。2.2 术后 HBV 再感染至 2006 年 12 月，共计 17 例患者明确诊断为 HBV 再感染和肝炎复 发，血清 HBsAg、HBcAb 和 HBV DNA 均呈阳性，其中 HBeAg 阳性者 7 例，HBeAb 阳性 者 4 例，HBV DNA 拷贝数平均在(6.631.75)拷贝/ml。14 例存在 YMDD 位点变异，其中 11 例为 YIDD，3 例为 YVDD；1 例未检测；另有 2 例(均为 LAM 单用者)术后因自行停用 LAM 而出现 HBV 再感染，均为 YMDD 野生株，故统计中予以除外。
15、15 例再感染者平均 出现再感染的中位时间为 14 个月(251 个月)，其中 13 例为术后 2 年内出现再感染；另 2 例(均为 LAM 单用者)于术后 29、51 个月出现再感染。A 组术后 2 年再感染率为 38.1%(8/21)，B 组为 10.5%(2/19)，C 组为 9.7%(3/31)，D 组为 0(0/27)。2.2.1 术前 HBV DNA 水平的影响：52 例术前血清 HBV DNA 阳性患者(A+C 组)术后 11 例发生 HBV 再感染，再感染率 21.2%，46 例术前血清 HBV DNA 阴性患者 (B+D 组)术后 2 例发生 HBV 再感染，再感染率 4.4
16、%， 两者差异有统计学意义(2=4.656 1，P=0.030 9)。LAM 单用方案的患者中， A 组术后 HBV 再感染率显著高于 B 组 (2=4.043 4，P=0.044 3)；而 LAMHBIg 联合方案患者中，C 组术后 HBV 再感染率与 D 组差异无统计学意义(P=0.240 5)。2.2.2 术后不同预防措施的影响：40 例采用 LAM 单药方案的患者(A+B 组)术 后 10 例发生 HBV 再感染，再感染率 25%，58 例采用 LAM+HBIg 联合方案的患者(C+D 组)术文章来源 毕业论文网 后 3 例发生 HBV 再感染，再感染率 5.2%，两者差异有统计学意义(2=5.228 8，P=0.022 2)。 术前血
