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1、早期复极综合征是心电图上常见的一种现象，主要表现为 ST 段抬高，临床上无症状，属 正常心电图的变异。心电图特征为： （1）J 点抬高，可达 0.10.4mV，多见于胸前导联。 （2）ST 抬高，呈凹面向上型，可抬高 0.10.6mV，个别可达 1mV ，以 V1V3 导联为 主。少数病例可见于 II、III、avF 导联，此 ST 改变呈持续存在，无动态演变。 （3）部分病人 J 点不明确，而呈 R 波下降支粗钝或类似 R波（假性 R波） ，使 QRS 波群 类似 RSr型。 （4）T 波直立、增高，两肢对称。 （5）多伴逆钟向转位。 本征在心电图上需与急性前壁心肌梗塞、急性心包炎，变异型心
2、绞痛、左室肥厚劳损、心 肌缺血、右束支传导阻滞相鉴别。本征 T 波直立、无动态演变，无病理 Q 波，再结合临床 症状、体征、心肌酶谱化验不难鉴别。早期复极综合征不是病，无须过多当心，如果症状明显可以短时间服用倍他乐克 6.25mg 2/ 日加点安定即可。一般认为早期复极综合征在大多数情况下是一个良性的临床过程, 但由于其心电图改变的 电生理机制与急性心肌缺血或 Brugada 综合征有相似之处, 是由于心内膜动作电位穹隆变 小(即相瞬间外向钾电流 Ito 及相关离子流影响动作电位的 1, 2 期) , 导致平台期心内膜、 心外膜之间存在透壁电位差, 当这种电位差较小, 心外膜动作电位缩短较均匀
3、或缩短不十分 明显, 心肌复极方向仍然是由心外膜向心内膜, 只产生心电图 J 点抬高, 伴或不伴 ST 段抬 高, 但 T 波是直立。而在一些特殊情况下, 如局部心肌缺血、药物作用、自主神经调节障 碍等, 导致心外膜动作电位部分明显缩短, 部分明显延长, 甚至长于心内膜动作电位时限, 使心肌复极由心内膜向心外膜复极, 产生 J 点明显增大, ST 段抬高且伴 T 波倒置。由于心 外膜与心内膜之间动作电位时限发生明显变化, 形成心外膜复极离散和不应期离散, 即形成 2 相折返的病理生理基础, 平时临床上良性的早期复极这时可以产生恶性室性心律失常, 本 期陈玉珍等医师报道 1 例早期复极综合征病人
4、发生猝死就是一个例证。 但是这例早期复极综合征病人是否为 1 例 Brugada 综合征的变异,就此文提供的资料尚 无证据,其一平时心电图不是 Brugada 综合征典型的 ST 段抬高呈穹隆状(下斜形) ,伴 T 波倒 置的表现。且多次发作意识丧失也未记录到典型 Brugada 心电图表现。其二未做药物激发 试验。其三无家族猝死史。所以无法确定是 1 例 Brugada 综合征的变异。但此文的价值在 于使人们对早期复极综合征的另一面“有时是高度危险的”有所认识和警惕。在今后的工 作中对于可疑 Brugada 综合征的患者应该进行药物激发试验以及连续观察心电图变化,将有 助于确诊。对早期复极综
5、合征的病人也不能一概而论为良性,怎样判断是否有危险性还有待 更多资料的积累和病人的随访。 病情摘要 患者男性, 42 岁。因发作性心悸、胸闷,意识丧失两次。于 2003 年 5 月 9 日入院待查。 患者于 2 年前因发作晕厥当地医院诊断“癔病”,对症处理。2003 年 3 月 29 日凌晨 3 时左 右家属发现呼吸停止,呼之不应,击胸后苏醒。次日来我院门诊，心电图检查为早期复极综合 征,动态心电图示室性早搏(室早) 54 次/24 h。给予丹参、黄芪、硝酸异山梨酯等药物治疗。 入院前 1 周凌晨又发生类似症状意识丧失,小便失禁,约 5 min 后苏醒。5 月 5 日动态心电图 示有多形室性早
6、搏, ST2T 无异常, QT 间期正常(图 1) 。于 5 月 9 日收入院。无家族成员猝 死史。体格检查一般情况良好,颈静脉无怒张,心率 68 次/min,心律齐,无杂音,血压 140 /80 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) ,两肺清晰,肝脾肋下未触及,下肢无水肿。入院心电图示窦性 心动过缓,早期复极综合征, 即 V2 V6 导联 ST 段抬高, T 波直立高耸, R 波降支切迹(图 2) 。X 线胸片心肺正常,超声心动图各心腔形态大小和瓣膜功能无异常。血生化电解质正常,肌 钙蛋白、CK2MB 均正常,血脂、血糖正常。拟诊(1)冠心病心律失常; (2)早期复极综合征。
7、 给予硝酸异山梨酯 30 mg 加 5葡萄糖 500 ml 静脉滴注和丹参静脉滴注。患者自觉症状消 失,夜间未发生意识丧失。治疗两周后出院,心电图复查, ERS 特征无变化,继续服药。出院后 1 个月,在家再次凌晨出现意识丧失和呼吸停止,急送我院急诊,心电图示心搏停止,抢救无效 死亡。 讨论 无心脏结构、功能病变的 ERS 心电图,传统的作为正常心电图的变异,良性的临床现象。 心电图特征为左胸前导联(V2 V4 ) ST 段抬高弓背向下, T 波直立, R 波降支常有切迹或钝挫。近年有报告发生恶性室性心律失常或猝死 1, 2 。 本例心电图表现符合 ERS 特征,因多次凌晨发生胸闷意识丧失伴有
8、 ST 段抬高,曾疑及变 异型心绞痛,急性冠状动脉综合征,但因不伴有对应导联 ST 段的压低,心脏酶标志物(肌钙蛋 白, CK2M 正常而可排除。本例 ERS 心电图上 R 波切迹显著(V4 导联 4 mm) ,可谓之 J 波, 时限达 0104 s,且呈现频率的依赖性,即心率缓慢 J 波振幅增大,心率快时 J 波振幅减低或消 失,并出现多形室早,QT 间期正常。本例心电图 ST 段抬高呈鞍型,与 Brugada 综合征的 ST 段鞍型抬高有相似之处,但本例 ST 段抬高后的 T 波为直立,与 Brugada 综合征 ST 段后的 T 波倒置不尽相同。J 波又称“Osborn”波,有研究认为
9、J 波是由于局部心外膜心肌动作电位 缩短而发生过早复极,系由心外膜显著的 I 相瞬间外向钾电流( Ito )介导的动作电位(AP)切迹 所构成,而其他心外膜心肌动作电位仍呈现明显的平台期,动作电位时限甚至延长,两者之间 显著的电压梯度,即心外膜心肌不均一性,可导致 2 相折返的发生,引发多形室性心动过速(室 速)或心室颤动(室颤) ,出现晕厥或猝死 325 。显著的 J 波可见于早期复极综合征、特发性 室速和 Brugada 综合征,以及心肌缺血,药物作用,低温,高钙血症,酸中毒和自主神经调节障碍 等 6 。本例基础病因不明,是否为 Brugada 综合征的变异? 尚有待更多资料证实:但至少提
10、 示早期复极综合征样心电图改变并非均为良性临床表现,需要结合临床考虑。Gussak 等 4 实验模型研究发现, ERS 心电图可转变为 Brugada 综合征心电图表现,而提出 ERS 并非都为 良性的临床现象。Bjerregaard 等 7 认为异常 J 波即为 Brugada 综合征右束支型的 r,从本 例 ERS 体会结合文献,若有下列情况,病人可处于较大的危险,应积极防治。 (1)病人有不明原因的晕厥; (2)家族人员有猝死史; (3)有异常显著 J 波,有率的依赖性; ST 段抬高呈凸面向上、下斜型或鞍型,或随后 T 波 倒置; (4)有多形室早或短阵室速; (5)钠通道阻滞剂可诱发
11、 J 波振幅增大和心律失常。对于异常 J 波的治疗,可使用对抗 迷走神经兴奋的药物,钙离子拮抗剂和类抗心律失常药物(胺碘酮) 。对于发生 J 波的有室 性心律失常的高危患者,有效的预防治疗措施是植入型心律转复除颤器( ICD) ,以及胺碘酮辅 助治疗,可降低 J 波振幅预防室颤和 ICD 的放电。 【摘要】 目的 了解早期复极综合征患病率与性别、年龄及机体有氧的活动量的关系，为 临床诊断与鉴别诊断提供依据。方法 对 2964 例患者进行常规 12 导联心电图同步分析。结 果 早期复极综合征患病率为 3.30%，其中男 83 例，女 15 例，男女患病比例差异非常显著。 结论 早期复极综合征多发
12、生于男性青壮年，而且易发生在有氧活动量大的人群中，提示早 期复极综合征与迷走神经张力增高有关。临床上易误诊为急性心包炎，变异性心绞痛，早 期心肌梗死等。 【关键词】 早期复极综合征； 患病率； 心电图； 迷走神经早期复极综合征是一种心电图的变异性改变，其发生原因不明。关于早期复极综合征， 在人群中的患病率国内报道较少。近年来我们对 2964 例患者的心电图做了临床观察，现将 观察结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2964 例患者，男 1683 例，女 1281 例，年龄范围在 1850 岁。通过 临床检查排除器质性心脏病。1.2 检查方法 常规心电图描记，进行 12 导联同步分析。
13、2 检查结果早期复极综合征的诊断标准，在临床检查排除其他心脏病的基础上， 、aVL、aVF、V5、V6 导联 ST 段凹面向上型抬高 1mm 或 V1、V2、V3、V4 导联 ST 段凹面向上型抬高 2mm 以上，伴有 T 波对称性增高，ST 段与 T 波升支融合，J 点 抬高 14mm，R 波降支有切迹或粗钝。即可诊断早期复极综合征。在 2964 例患者中，其检查出早期复极综合征 98 例。总患病率为 3.30%，其中男 83 例， 女 15 例。男女患病比例差异非常显著。3 讨论早期复极综合征是一种较常见的正常心电图变异性改变。其本身并无重要的临床意义。 主要心电图特点为 J 点抬高 14
14、mm，ST 段凹面向上抬高，并有 T 波呈对称性增高，ST 段和 T 波升支融合，R 波降支有切迹或粗钝。即可诊断早期复极综合征。有报道早期复极综合征的患病率在健康人群中占 1.0%6.1%。以男性青壮年多见，也 有报道多见于男性及运动员1 ，我们观察到的也是男性多于女性。同时我们也发现青壮 年人群患病率高于中年以上人群。关于早期复极综合征的发病机制目前不完全清楚。可能 与迷走神经张力增高有关。刺激迷走神经可使心肌纤维复极加速，从而引起早期复极1 。青壮年发病率高，可能因为青年人喜欢运动，活动量大，而且青壮年是主要劳动力， 体力活动及劳动强度大，有氧活动量大。因而在平静时迷走神经张力较高，易发生早期复 极综合征。而女性平时体力活动较少，有氧活动量较小，迷走神经张力相对较低，故发病 率也低。早期复极综合征心电图在临床上有时可误诊为急性心包炎、变异性心绞痛、早期心肌 梗死、心肌损伤等。所以了解其患病情况，对患者进行全面的评价，结合其他检查、临床 表现等才能做出正确的诊断和鉴别诊断。减少误诊率。有关确切的发病机制还有待于进一 步的研究探讨。【参考文献】1 孟庆义.临床心电图学的新概念. 北京:科学技术文献出版社, 1998,224-246.
