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1、龙州县中中医医院以“以病人为中心， 发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查自纠报告根据桂中医药函,2015? 11 号转发国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知，结合我院二级甲等中医医院评审中存在的问题，我院及时组织学习国家中医药管理局二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效” 为主题的持续改进活动方案实施细则 ，制定实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面实施自查整改，但仍有少数整改落实不到位，需扣分52.4 分，自查得分947.6分，具体细则自查如下：一、发挥中医药特色优势的措施（50 分，
2、得分 42 分）（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。1. 医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施，并在临床中落实。2.医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。（二）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化1. 中医类别执业医师门诊诊疗行为较规范，能够体现体现中医理念和思维。2. 我院制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并定期开展培训。（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作。1. 开展中医适宜技术推广、 人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等
3、中医对口支援工作。根据卫生局的安排，我院与水口镇卫生院、下冻乡卫生院、上金乡卫生院进行对口支援， 并推广中医适宜技术， 定期派中医业务骨干下基层进行培训指导，并接受基层医护人员进修安排。2. 我院暂未加入国家中医适宜技术视频网络平台，无法参加相关视频会议，接受或提供远程中医技术指导。二、队伍建设（ 60 分，得分 44.4 分）（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求1. 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例为 58.4%（60% ）。2. 中医类别执业医师 （含执业助理医师） 占执业医师比例 60% ，临床科室（口腔科、麻醉科除外）没有招聘非中医类别执业医师
4、的行为。3. 中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为68% （60% ）。4. 院级领导中中医药专业技术人员的比例60% （60% ）。5. 临床科室科主任 （口腔科、麻醉科除外）中有具备中级中医专业技术职务任职资格、 从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的非中医类别执业医师。临床科室科主任符合科室建设与管理指南的相关要求。6. 医院近年来加强中医药人员结构的调整和优化、加强中医药人才队伍建设，在人才招聘中以中医药专业为主。（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。1. 病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达
5、到0.4:1 。2. 我院没有 ICU病房，无 ICU护理人员。3. 手术室护理人员与手术间之比达到2.5:1 ，未达标。（三）认真开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师定期考核工作。（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。1. 医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织培训，接受中医药继续教育培训达到100% 。每年组织临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训，并在培训后实施考核，考核比例达到100% 。2. 医院根据国家中医药管理局医政司制定的中医临床
6、路径-22个专业 95 个病种，制定我院临床路径培训计划并培训；各科根据科室情况开展中医临床路径工作。3. 医院医务科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师都要掌握中医基础理论、基本知识与基本技能， 要求各科室医务人员对本科常见病、 多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。4. 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例 70% 。5. 医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训，制定培训计划，定期考核，措施落实基本到位。三、科室建设与管理（180分，得分 167.7 分）（一）医院名称和科室命名规范1. 医院和临床科室命名符合规定。2. 医
7、院没有张挂不符合规定的荣誉称号。（二）按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。1. 门诊、病房、急诊的设置、设施基本符合要求。2. 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备基本满足科室建设与管理的需要，但尚有少部分科主任没有达到条件要求。3. 不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力基本达到要求。4. 按照相关要求开展中医特色服务项目。5. 上级医师能正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。6. 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（三）积极配备应用中医诊疗设备， 积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治
8、疗。1. 按照中医医院医疗设备配置标准有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备，全院配备8 类 20 个品种的中医诊疗设备。2. 开展中医医疗技术项目45 种。3. 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10% 。4. 门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50% ，中医综合治疗室（区） 、符合相关要求。（四）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。1. 我院无常年应用的医疗机构中药制剂。2. 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 60% 。3.
9、 中药饮片处方占门诊处方总数的比例为26.78% ，未能达到30% 。（五）参照中医医院环境形象建设范例，开展临床科室环境形象建设。1. 门诊走廊、候诊区有宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合宣传本科室中医药相关知识。2. 住院部走廊有宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语， 并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。3. 中药候药区宣传中医药相关知识。（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。1. 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。2. 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等
10、） 。3. 制定了 2 个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。4. 收集整理治未病服务的健康管理资料。四、 中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（540 分，得分 525 分）（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。1. 住院科室积极开展中医临床路径工作，每临床科室实行临床路径管理的病种数不少于1 个，全院实行中医临床路径管理的病种数达15 种，并根据医院实际情况制定中医临床路径实施方案。2. 中医临床路径在临床诊疗活动中得到应用。3. 各临床科室每月对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），并认真分
11、析实施过程中存在的问题，及时调整实施方案，必要时调整病种。每年度对入组率、完成率、疗效水平等分析临床路径工作实施情况。（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。1. 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择3 个重点病种，并按要求实施中医诊疗方案，但部分难点分析和疗效评价不全面。2. 中医诊疗方案在临床中得到应用。3. 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，但部分评估不到位。4. 大多数中医类别执业医师熟练掌握本科室中医诊疗方案和临床路径，正确应
12、用并不断提高临床疗效。（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。1. 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择30 个组织实施。2. 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。3. 每科室至少开展3 项以上中医护理技术。五、药事管理（ 60 分，得分 53分）（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。1. 建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。2. 制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。3. 购进国家实行批准文
13、号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。4. 中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。5. 中药饮片储存管理规范， 有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录。（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种少于 300种。（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物1. 医院配备 1 名专职从事临床药学工作的药师，提供药学服务，促进中药合理使用。2. 按照医院处方点评管理规范（试行） 的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核
14、发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。3. 医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理 ,并落实到位。4. 医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。5. 抗菌药物使用强度（ DDD ）40；门诊患者抗菌药物使用率20% ；住院患者抗菌药物使用率60% ；类切口预防性抗菌药物使用率30% 。六、其他（ 110 分，得分 105.5 分）（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。1. 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。2. 医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，有负责信息管理的专职
15、机构和人员，制定相关信息管理制度， 保障信息化工作的实施。有完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统（HMIS ） 。（二）制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。1. 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。2. 手术室和手术科室建立有手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。3. 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危
16、急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。1. 医院建立有医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。2. 实验室各区进行有效物理分隔，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3. 开展多场地检测统一质量管理工作。所有 POCT 项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。4. 根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构欠合理，放射科主任不具备主治医师资格。5. 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。6. 手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100% ，明确术后诊断，并记录。（四）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。1. 每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育与培训。制定院内输血工作规范和流程。2. 制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血，并认真组织实施。（
