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1、医院病人安全管理目标及措施目标一：对病人识别的准确性：主要措施：1、对手术、意识障碍、婴幼儿、老年人、语言及听力障碍的患者使用腕带，标记患者的床号、姓名，以便于查对。2、在进行各项操作时，必须严格落实三查七对制度，查对无误后方可执行。到患者床边查对时必须患者或家属应答无误后，方可操作。3、查对患者姓名时，医务人员要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。4、静脉输液时护士每更换一瓶液体，要告知患者输入的液体及主要药物，并记录更换时间、滴速、签全名；输液结束后与患者或家属共同核对，防止错输、漏输。5、更换输液瓶时，输液瓶上粘贴的输液卡先与床头输液卡核对床号、姓名、用药是否正确，再询问患者姓名，最
2、后把换上的与换下的输液瓶再次核对床号姓名，共三次查对。6、处置、用药时护士应用发散思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用降温药- 发热吗，以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。7、抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出错。给患者输血时，做好输血查对工作， 到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字8、输血时，必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，到患者床前与患者或家属再核对患者姓名、血型，方可给患者输血，并应严密观察有无不良反应。9、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取得理解合作，并保证实施正确
3、的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。10、 急诊科收入病房的危重患者， 手术室护士护送的手术患者， 产房送病房的患者，护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。目标二：提高用药安全主要措施：1、药房、药库做好效期药品登记，确保药品质量，把好用药的第一关；建立药品调剂与用药安全管理制度，开展用药咨询，指导病人合理用药；加强特殊药品管理，收集上报药品不良反应；中西药调剂严格执行“四查”、“十对”制度。2、医师应严格掌握患者所用药物的剂量、用法、适应症、配伍禁忌； 严格执行郧县中医院关于加强重要注射剂临床使用管理的规定
4、，合理使用重要注射剂；处方及医嘱字迹清晰、规范，以便于调剂师及护理人员辨认。3、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度。所有备药每周核对、检查并记录，保持无变质过期现象；毒、剧、麻醉药做到专柜、专人管理，做好交接记录；急救药品用后及时补充，保证数量，班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。5、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须用红色笔明显标识，单独存放，严防与液体混放。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，使用以往未用过的新药时注意看说明书， 掌握
5、其作用、 副作用、注意事项、防止漏做过敏试验而用药。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。8、为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。9、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易
6、过敏药物的患者做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后30 分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药品时，应悬挂“特殊药品”警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目标三：建立与完善在特殊情况下医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。主要措施：1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，并进行确认，及时通知医生或有关人员，
7、必要时在科室信息记事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。目标四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误。主要措施：1、建立与实施手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位作 “标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。3、在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：防范与减少患者跌倒事件发生。主要措施：1、确保患者可以随手触
8、到呼叫器，患者“唤叫器”响时, 尽快作出回应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍的患者，护士应向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。7、协助大小便。8、提供移动帮助。9、让家属陪护患者并交待有关事项，指导陪护者提供正确的陪护方法。10、保持地面干爽 :定时擦拭地面保持干爽，定时检查床边、洗手盆、厕所地面；用湿拖把拖地时 , 在潮湿处放置防滑标识，破损或不平的地面需要立即修补。11、保持行人通道通畅 : 椅子、床、床头柜、物品按规定放置, 不要妨碍通道；患者的鞋需
9、整齐放在床边，勿妨碍通道；医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上, 拌倒患者；保持足够的照明灯，厕所、走廊转角有足够的照明设备。12、入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。13、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。目标六：防范与减少患者压疮发生主要措施：1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤“: 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施, 并对皮肤情况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡, 定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处；正确使用器具。3、避免摩擦力和剪切
10、力的作用。4、避免局部潮湿等不良刺激。5、促进局部血液循环：对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查受压部位, 定期为患者温水擦浴。6、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食, 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，由静脉补充营养。7、入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时, 进行登记，填写压疮管理上报表。8、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。9、经评估有压疮风险的患者，护士应在床尾挂“预防压疮”标志。目标七：主动报告医疗安全（不良）事件主要措施：1、严格执行医疗、护理差
11、错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门。4、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题发生。目标八：鼓励患者参与医疗安全主要措施：1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门
12、、投诉的方式及途径。目标九：严格执行手部卫生1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。3、组织全院医务人员学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则和艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。4、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过
13、的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。6、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。7、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理不当而引起交叉感染。8、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标十：建立临床试验室“危急值”报告
14、制主要措施：1、检验科应根据医院就医患者情况，制订出适合我院的危急值报告制度。2“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。附件 1患者身份识别制度和程序根据 2009 患者安全目标考核要求，为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度，至少同
15、时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。 护理部制定腕带标识管理制度，各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序，严格按制度执行。腕带标识管理制度与操作程序1、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。2、在病房抢救室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。4、急诊、病房、手术室病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。3、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。4、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带标识准确无误，佩戴
16、部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。5、对佩戴腕带的患者，医护人员必须利用腕带标识进行识别。护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷， 所以现以护理不良事件来进行表述。二、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24 小时内填报护理不良事件上报表，并上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院
