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1、Using the research method of literature, means of observation, behavioral approach, conceptual analysis and the pattern of information-seeking of local and overseas were analyzed and compared, Basic pattern strategies of technology information-seeking 績優事例名稱：績優事例名稱：異常事件通報與處理作業執行部門：執行部門：光田醫療社團法人光田綜合醫
2、院管理中心醫品組 執行期間：執行期間：98.01.01迄今執行方法：執行方法： 1. 營造異常事件通報文化：本院設立異常事件通報專責管理單位、病人安全異常事件通報流程，以管理中心醫品組為專責單位及彙整異常通報事件，鼓勵員工通報建立不懲罰的制度。2. 病人安全文化宣導與持續教育訓練：辦理異常事件通報與文化相關宣導及訓練，包括全院員工通報文化、每月新進員工、全院性教育訓練之六大議題-醫療品質病人安全進行宣導與教育等，員工每年至少參加 2 小時醫療品質病人安全教育（6 場次/1859 人次） ，對於住院醫師病人安全防護與通報教育訓練以及實習醫師病人安全與通報，其訓練內容包括本院病人安全文化、目標、相
3、關事件名詞定義、事件類別、通報流程、EIP 通報系統操作、根本原因分析及改善之回饋等，使每位員工皆了解病安通報的重要性和通報流程。3. 專責單位進行分析檢討及改善：本院定期統計 RCA 事件及參與醫師人數，經由醫品組收案追蹤改善事項，由醫療副院長召開 RCA 小組針對重大異常事件（依據嚴重度及發生頻率矩陣(SAC) 2 之事件）進行根本原因分析。自 97 年度開始 RCA 事件共 26 件，醫師參與人數共 53 人次（每月平均約 1 件，醫師參與人數每月平均約 2 人次） ，本院在 RCA 事件中積極邀請醫師參與討論，藉由醫師的專業知識期能主導團體的運作。4. 通報處理結果回饋通報者及相關單位
4、：醫品組負責將通報分析結果和改善成效彙整，並回饋通報者及相關單位，通報事件改善結果供院內員工於 EIP 系統之文件分享區回饋與教育院內同仁。5. 異常事件通報之便利性：本院自 96 年度開始以資訊系統通報，並透過病安通報文化之宣導和教育訓練，鼓勵員工主動通報，每月新進人員訓練及全院員工在職訓練 2 場次共 1859 人次參與，通報事件類別為 16 類（13 類院外通報，3類院內監測）且通報件數逐年增加，我們也從通報件數中發現本院在跡近錯誤之通報有增加趨勢，顯示大家對異常事件通報之主動性逐年進步6. 辦理本院通報文化調查：為深入了解本院病人安全文化推動，針對院內醫護人員對通報之意願、行為、態度等
5、，並探討影響因素的差異（樣本對象：全院醫療護理同仁、問卷回收：549 份） 。其次為協助醫策會之 TPR 問卷針對參與通報相關人員之成效評估調查，以作為未來病安通報相關政策擬定之參考。7. 資訊科技運用-檢驗/病理異常值通報：建立臨危值通報系統，藉由PHS系統及時通知開立醫囑告知醫師，並透過系統於護理單位做電腦提示及時處理。成效與結果：成效與結果： 1. 落實病安文化宣導與教育訓練：本院建構病人安全異常事件通報之資訊系統，從文化宣導到落實執行，全體員工每年均須完成2 小時之病安教育訓練，經過多次教育訓練宣導通報文化，繼而完成建構病人安全內部通報資訊系統之有形效益為，異常事件通報資訊系統節人工轉
6、送傳遞時間、節書面報表製作、提昇傳達管理部門時效、及時介入措施或及實改善預防事件擴大，並提昇員工通報意願等實質效益。2.主動及非懲罰之通報 ：透過通報文化之宣導及便利之資訊通報系統提升員工通報，9798 年通報件數共 1098 件，每月平均約 45 件，本院亦於每月將異常事件通報至醫策會台灣病人安全通報系統(TPR)，每月平均約 32 件，由此顯示非懲罰、便利(即時性)、具隱私、保密、不複雜、有回應性的內部資訊通報系統，可提升員工通報之意願。3. RCA 事例檢討：本院異常事件通報系統亦依據 SAC 嚴重度評估自動統計事件傷害嚴重度(分為死亡、極重度傷害、重度傷害、中度傷害、無傷害及輕度傷害等級)以及事件發生之頻率(1 年數次、1-2 年 1 次、2-5 年 1 次、5 年以上)，SAC2 之事件，提供 RCA 小組每月定期檢討異常事件。自 97 年至今共完成 26 件 RCA 檢討。4. 知識分享與回饋：經由 RCA 討論之事件，將改善結果公告於 EIP 系統之知識分享區，讓全院員工共同學習，同時每年將 RCA 案件於全院教育訓練分享給員工，達到針對事件之教育成效。未來期望更能透過異常事件通報的知識管理來提升本院異常事件通報的成效，結合外部與內部的通報資料來進行知識分享達到全院學習的目的。
