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1、腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术临床分析腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术临床分析（附（附 8 8 例报道）例报道）黑龙江省医院 150036姜鑫 石雪松 刘秀丽 张录 张颖联系电话：13351403335 0451-88786956【摘要】 目的目的 探讨腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术的方法、安全 性及有效性。方法方法 2005 年至今共进行 8 例腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离 断术。结果结果 5 例在完全腹腔镜下完成, 3 例在手助腹腔镜下完成，手术时间 160200min,平均 190 min, 术中出血量 70190ml，平均 130ml,无输血, 无中 转开腹,无并发症。结论结论
2、 腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术手术安全、可 行、并发症少, 具有微创的优点。 【关键词】 腹腔镜; 脾切除术; 贲门周围血管离断术 TheThe clinicalclinical analysisanalysis ofof laparoscopiclaparoscopic splenectomysplenectomy combinedcombined withwith pericardialpericardial devascularizationdevascularization 【Abstract】Objective:Objective: To explore the methods
3、,safety and efficacy of laparoscopic splenectomy(LS) and pericardial Methods:Methods: Eight patients underwent LS and pericardial devascularization from 2005 to now. Results:Results:Laparoscopic surgery was undertaken on 5 patients, hand- a ssisted laparoscopic operation on 3. The operation time was
4、 160200min(mean,190min).The intraoperative blood loss was 70190ml(mean,130ml). None of the patients required blood transfusion or conversion to openprocedure. .No surgical complications occurred. Conclusions:Conclusions:Laparoscopic splenectomy combined with pericardial devascu larization is a feasi
5、ble and safe procedure with the advantage of minimal invasion. 【Keywords】Laparoscopy;Splenectomy;Pericardialdevascularization近年来随着腹腔镜下脾切除技术的逐渐成熟,不少学者进行了全腹腔镜下脾 切除加贲门周围血管离断术的研究1,2, 我院自 2005 年 1 月尝试用腹腔镜进 行脾切除加贲门周围血管离断术治疗门脉高压底曲张静脉破裂出血, 共施行 8 例,现将经验报道如下。 1 临床资料与方法 1.1 一般资料 本组 8 例,男 6 例,女 2 例。年龄 2554 岁,平均
6、 38 岁。诊断为乙型肝炎后肝 硬变,门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血,脾功能亢进。5 例术前检 查无腹水,肝功能 ChildA 级;3 例术前有少量腹水,肝功能 ChildB 级,对症治疗 消除腹水。术前 B 超、CT 提示脾脏长径为 1318cm。实验室检查:红细胞 (3.373.85)1012/L,血红蛋白 93102g/L,白细胞(2.853.67)109/L,血小板(5489)109/L。8 例钡餐均提示食管胃底静脉中度曲张。 1.2 手术方法 1.2.1 设备和器械 使用的主要手术设备包括 Stryker 腹腔镜主机系统、 30摄像镜、Ligasure 及 END GIA。
7、 1.2.2 麻醉和体位 麻醉采用气管插管全身麻醉。病人头高 2030, 左 侧抬高 3040, 术中根据手术需要调整角度。 1.2.3 穿刺孔 选用 5 孔穿刺安放 Trocar: 脐下孔 10 m m , 置镜头; 左腋前线平脐 12 m m , 操作钳、Ligasure 及 END GIA 通道; 左锁骨中 线平脐 10m m , 操作钳和 Ligasure 通道; 右锁骨中线外侧肋缘下 5 m m , 操作钳和 5 m m Ligasure 通道; 右锁骨中线内侧肋缘下 5 m m , 操作钳和 5 m m Ligasure 通道。取标本切口 5 m m , 视情况选在脐上或脐下正中。
8、 1.2.4 手术过程 术者站病人左侧, 手术分离循胃大弯直至胃底脾结肠韧 带脾肾韧带脾蒂脾膈韧带和残留的脾胃韧带胃小弯直至贲门贲门食 管周围, 顺次施行。一助手站病人右侧, 用两把无创抓钳协助显露, 术者一手 持无创抓钳, 一手持 Ligasure( 两手器械可互换) 进行切割分离。因分离面少 量的出血即可影响组织辨认, 乃至被迫中转开腹, 故所有的组织分离均用 Ligasure 完成钳夹、凝固、切割, 避免撕拽。脾蒂处理用 END GIA 血管钉切 割闭合。分离胃大小弯及贲门周围较粗血管时可用带扣塑料夹或钛夹钳闭。食 管可在腔镜下充分游离 57 cm , 以彻底离断高位食管支。术毕于脾窝置
9、引流 管自左侧腋前线 Trocar 孔引出。 2 结果 8 例手术均获成功, 5 例在完全腹腔镜下完成, 3 例在手助腹腔镜下完成. 手术时间 160200min,平均 190 min, ,术中出血量 70190m,l 平均 130ml,无输 血, 无中转开腹,术中及术后无并发症发生,术后 25 天拔除腹腔引流管后下地、 逐渐恢复正常活动,710 天出院。术后随诊 310 个月(平均 8 个月), 5 例脾功 能亢进均纠正,白细胞、血小板及血红蛋白恢复正常。6 例钡餐仍有轻度食管胃 底静脉曲张,但较术前中重度曲张明显减轻,无再发上消化道出血。 3 讨论 长期以来, 门脉高压症因为脾脏肿大和血管
10、曲张被视为腹腔镜手术的禁忌证。 迄今有关腹腔镜下断流术的报道结论多倾向于该方法安全、微创、有效和可行 3-4。LS 操作难度较大,手术器械要求较高。一般而言,LS 的手术指征与传统开放手术基本相同,包括血液疾病(溶血性贫血、血小板减少性紫癜等);脾脏 外伤;脾脏肿瘤、囊肿;脾功能亢进等。尤其是免疫性血小板减少性紫癜等 血液病的脾脏大小正常,适合腹腔镜手术。LS 的相对禁忌证:脾动脉瘤、脾脓肿、 门静脉高压症巨脾切除等;绝对禁忌证包括难以纠正的凝血障碍以及可能使手术 风险明显增加的其它伴随病变。随着手术经验的积累和手术器械的改进,LS 也 在用于巨脾切除。原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管
11、离断术者都可 以施行腹腔镜手术, 但腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术是高风险高难度 的微创手术。因此, 不是所有有手术指征的门脉高压症病人都适合腹腔镜手术, 选择标准为:肝功能 Child A 级, 或部分 Child B 级, 一般情况良好者; 脾肿 大长径20 cm ; 偏瘦体形; 经济条件较好; 心理上接受微创手术, 并能接受 中转开腹。应该在设备齐备( END GIA 、Ligasure 或超声刀应为基本设备) 、技术娴熟、配合默契的前提下开展此项手术。术中风险判断较高或出血影 响视野时, 应提倡及时中转开腹。手助腹腔镜手术与完全腹腔镜手术比 ,由于术者手的介入 ,术野显露更清晰 ,
12、探 查更全面 ,解剖分离更方便 ,脾动脉脾胃韧带上端、脾膈韧带、贲门周围血管 显露更清楚 ,从而提高了手术的安全性 ,缩短了手术时间 ,减少了手术并发症 ,有 助于提高初学者树立成功的信心。本组有 2 例患者分别出血 500 ml 及 800 ml ,前 1 例因使用 endo-GIA 切 割不完全 ,上极脾静脉有撕裂 ,术者左手及 时控制, 上钛夹而止血; 后 1 例因脾下极包膜有撕裂 ,而脾蒂还未离断 ,试图 电凝和钛夹止血未成功 ,左手控制脾门处血管, 快速离断脾蒂而彻底止血 ,这 是我们的经验教训。但手助腹腔镜手术由于手进入腹腔 ,不可避免地与肠管等 脏器的接触 ,加上腹壁有 6.5
13、切口 ,创伤应比完全腹腔镜为大 ,对于腹腔镜 技术较为全面的术者来说 ,应尽量开展完全腹腔镜手术。 为减少 LS 术中出血,不同作者分别采用了术前脾动脉栓塞、手助式腹腔镜脾 切除术及使用 LigaSure 等方法。脾蒂处理方法有:内镜切割吻合器(Endo-GIA)离 断脾蒂;套扎器圈套结扎脾蒂后离断;钛夹闭合脾蒂血管后离断。上述方法 有的因并发症多且严重,有的因增加对腹腔的骚扰,失去了微创手术的意义,有的 因夹闭血管不可靠等弊端而得不到广泛的认可和接受5-9,尤其在肝硬化门脉高 压时因脾门血管高度扩张、迂曲更显不可靠而存在大出血的风险。LS 中,由于 使用侧卧位及因腹腔镜视角改变,如不熟悉镜下
14、胰尾与脾门的关系,将容易出现 胰尾的损伤,尤其使用 Endo-GIA 离断脾门时因不进行脾门的解剖,更容易导致胰 尾的损伤10。 脾脏取出后应重新建立气腹,仔细检查有无活动性出血或渗血,彻底止血。总 之,对于脾体积正常至中度肿大,经过挑选的门静脉高压症病人进行腹腔镜脾切 除联合贲门周围血管离断术安全、微创、有效、切实可行。参考文献1 王跃东,叶再元,竺扬文,等.腹腔镜脾切除及门奇静脉断流术 10 例报告J.中 华普通外科杂志,1996,21(5):318-320. 2 鲁发龙,陶凯雄,王国斌.腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术的临床 应用J.中国微创外科杂志,2005,5(1):54-55.
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