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永達技術學院延遲繳交成績單切結書永達技術學院延遲繳交成績單切結書申請日期： 年 月 日入學身分別聯合甄選 聯合登記 申請入學 技藝(能)甄試 體優甄試 身心障礙 獨立招生-運動績優 獨立招生-考試入學 轉學生學制五專二技四技 系(科) 組 年 班學生姓名學生電話家長姓名家長電話聯絡地址本人 原就讀學校成績單因故未能於規定時間內繳交給永達技術學 院教務處註冊組，特立此切結書。本人將於 年 月 日前繳交成績單至永達技術學院教務處註冊組， 如未於規定時間內繳交，則視同放棄入學資格。此致永達技術學院教務處學生簽名：
