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1、皮山县友好医院姓名：科别：床号：住院号：入院记录 姓名：胡鸣凤工作单位职别 ：上海橡胶公司工人 性别：女住址：上海市蒙古路 202 号 年龄：32 岁入院日期 ：1991-4-30 婚否：已病史采取日期 ：1991-4-30 籍贯：江苏盐城县病史记录日期 ：1991-4-30 民族：汉病情陈述者 ：本人 主诉：怕热、多汗、多食、消瘦5 年余，胸闷、心悸1 月余。 现病史 ：患者于 1986 年 1 月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、 易饥，每餐主食200240g，每日进 45 餐。同年 3 月起，失眠、性情急躁， 激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验： T4
2、258nmol/L(20g/dl),摄 131I 率 3h98%,24h90% 诊断甲状腺功能亢进， 给予他巴 唑每日 30mg,，2 个月后好转出院，继续服药8 个月，病情稳定，自行停药。半 年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自 1987 年 开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4 月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区 痛。4 月 4 日在本院急诊体检；心率150/min, 心律不齐，心电图证实为房颤。 静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15 分钟后心率降至100/min. 。心律仍不齐。口 服异搏定 2 天后心律转为窦性。 4 月 10 日复查仍为房颤。 心率 14
3、0/min 。甲状 腺 较 前 增 大 ， 两 上 极 可 闻 血 管 杂 音 。 检 查T4283,lnmol/L(22 g/dl) ， T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄 131I 率 3h93.7%,24h100% ；门诊诊断为甲状腺功能亢 进而入院。 过去史 ：平素身体健康。 4 岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。 幼年曾种牛痘苗， 1986 年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。 系统回顾： 五官器 ：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 呼吸系 ：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系 ：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系 ：无慢性
4、腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系 ：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系 ：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系 ：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史 ：无。 中毒及药物等过敏史 ：无。 个人史 ：生于江苏盐城市。 10 岁来沪， 20 岁当工人，未去过外地。无血吸 虫疫水接触史，无烟酒嗜好。 月经史： 13 23 ，无痛经。 婚姻及生产史： 22 岁结婚，怀孕 3 胎，流产一胎，足月顺产2 胎，现一子 7 岁，一女 5 岁。已行绝育术。 家族史 ：丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋 巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治
5、疗。另一妹及二弟均体健。 体 格 检 查 一 般 情 况 ： 休 温380 , 脉 搏120 /min, 呼 吸20/min, 血 压 20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮山县友好医院姓名：科别：床号：住院号：皮肤：色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、 肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。 淋巴结 ：表浅淋巴结均未触及。 头部： 头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩， 呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。 轻度眼球突出， 活动正常。结膜无充血， 巩膜无黄染。 角
6、膜透明，无溃疡、斑翳。 瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测 正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、 粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂 居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。 颈部：对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管 居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上 极可触及细震颤，
7、并可闻及血管杂音，无压痛。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸 壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。 肺脏： 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min ，节律正常。呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10 肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿 罗音。 心脏： 视诊：心尖搏动在左侧第5 肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。 触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm 右(cm) 肋间 左(
8、cm) 2 3 2 3 3 7 8 听诊： 心率 150/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。 P2=A2，无心包摩擦音。 腹部： 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、 胆囊均未触及。 叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5 肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响 及移动性浊音。 听诊：肠鸣音活跃， 78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血皮山县友好医院姓名：科别：床号：住院号：管杂音。 外阴及肛门 :未见异常。 脊柱及四肢 :脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无 畸形、杵状
9、指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常， 未见萎缩； 关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动 脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑 性皮损。 神经系 :四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三 头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查： 血像 :红细胞计数4.51012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数， 7.6109/L, 中性 76%，淋巴 24% 尿、粪常规 ；阴性。 心电图检查 ；示心房纤颤。 病史小结 患者女性， 30 岁，自 1986 年 1
10、月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测 T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10 个月，停药半年后复发。一月 前 劳 动 时 突 发 胸 闷 、 心 悸 ， 出 现 房 颤 。 入 院 体 检 ； 休 温380C,血 压 20/10.7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性o 肿大，质软， 无压痛，无结节，两上极有细震颤及血管杂音。心率150/min ，心律绝对不 齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。 检验 T4283.lnmol/L，T84.62nmol/L，摄 131I 率 3h93.7%,24h100% 。心电图心房颤 动。
11、 最后诊断 ： （1991-5-1）初步诊断： 1甲状腺功能亢进1甲状腺功能亢进， 毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿 2心房纤颤，持续性2心房纤颤，持续性 3龋病3龋病 4足癣，双4足癣，双 医师签名：医师签名：皮山县友好医院姓名：科别：床号：住院号：首次病程记录 胡鸣凤，女性， 32 岁，已婚，汉族，江苏盐城2 人，上海橡胶公司工人。 于 1991-4-30 因怕热、多汗、多食、消瘦5 年余，胸闷、心悸一月余入院诊治。 病人自 1985 年 1 月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥， 每餐 200250g，每日进 45 餐。同年 3 月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。 经本市
12、海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验：T4258mmol/L(20 g/dl),摄 131I 率 3h98%,24h90% ； 诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日 30mg， 2 个月后好转出院，继续服药8 个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再 现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自 1987 年开始月经紊乱、 量少、周期延长。今年4 月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4 月 4 日在 本院急诊体检； 心率 150/min,心律不齐， 心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花 甙丙 0.4mg,，15 分钟后心率降至100/min.。心律仍不齐。口服异搏定2 天后 心律
13、转为窦性。4 月 10 日复查仍为心房纤颤。 心率 140/min。 甲状腺较前增大， 可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄 131I 率： 3h93.7%,24h100% ；门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。 平素身体健康， 4 岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接 种牛痘苗， 1986 年曾接种四联菌苗一次。 无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。 无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物 过敏史。 生于江苏省盐城市。 10岁来沪。 20 岁当工人，未去过外地。无血吸虫 疫水接触史，
14、无烟酒嗜好。月经史，13 23 ，无痛经。 22 岁结婚，怀孕 3 胎，流产 1胎，足月顺产 2 胎。现一子 7 岁，一女 5 岁。已行绝育术。 父母早亡，死因不明。 一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼 松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。 体 格 检 查 体 温380C, 脉 搏120 /min, 呼 吸20/min, 血 压 20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。 皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表 淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼 睑有细震
15、颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调 节反应及粗测视力正常。 耳廓无畸形，外耳道无分泌物， 乳突无压痛。鼻无畸形， 通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵 抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿 大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无 压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正 常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5 肋间 锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心 率 150/min，心律绝
16、对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔 软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第 5 肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴 及肛门未见异常。 脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。 肋脊角无叩痛。 无杵状指、 趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑 性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。皮山县友好医院姓名：科别：床号：住院号：最后诊断 ： （1991-5-1） 1甲状腺功能亢进 毒性弥漫性甲状腺肿 2心房颤动，持续性 3足癣，双侧 诊断讨论及诊疗计划： （一）诊断讨论本病例具有下列特点 ： 1年轻妇女，病史 5 年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥 等症状。月经紊乱、量少，经期延长2 年。 2有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有 绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多 3甲状腺弥漫性、对称性度增大，有
