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1、 1抗菌药基础知识培训 1、抗菌药物是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗细菌药物。人工合成的抗菌药物如喹诺酮类、磺胺类、抗结核、抗真菌药物，其中抗生素是最大的一类。抗生素是专指由细菌产生的代谢物，其很小量就能杀灭或抑制其他微生物生长的物质。抗微生物药是指对病毒、立克次体、细菌、原虫等所有微生物有杀灭活性的药物。2、杀菌与抑菌： 一般将具有抗菌作用的药物分为杀菌剂和抑菌剂两种，按应用普通治疗剂量后在血清和组织中的药物浓度所具有的杀菌或抑菌性能而区分。但必须指出， “杀菌”和“抑菌”仅是相对的，对极敏感细菌，应用较大量抑菌剂，则血清和组织中的药物浓度也是杀菌；而低浓度的杀菌剂对较不敏感的细菌也只能
2、起抑制作用。足量药物及其组织穿透力为维持杀菌效能的关键。杀菌剂又分为繁殖期杀菌剂，静止期杀菌剂；抑菌剂又分为快速抑菌剂，慢效抑菌剂。第一类：繁殖期杀菌剂，包括内酰胺类、万古霉素、杆菌肽类。第二类：静止期杀菌剂，包括氨基糖苷类、多粘菌类。第三类：快速抑菌剂，包括氯霉素、四环素类及红霉素类。第四类：慢效抑菌剂，磺胺类及其增效剂。3、杀菌剂与抑菌剂的联用：第一类（繁殖期杀菌剂）和第二类（静止期杀菌剂）联合使用可获得协同作用.第三类（快速抑菌剂）和第四类（慢效抑菌剂）联用可产生相加作用.第一类（繁殖期杀菌剂）与第三类（快速抑菌剂）或第四类（慢效抑菌剂）联用时，先用第一类而后用第三或第四类可能出现无关作
3、用或相加作用。若先用第三类（快速抑菌剂）或第四类（慢效抑菌剂）而后用第一类则可出现拮抗作用。同一类抗生素联用有的增加疗效，亦有的产生拮抗作用。功效与作用点相同的抗生素应避免联用，以防增加毒副作用和细菌耐药性。4、细菌的生物被膜为是细菌多重耐药的一种机制，是在一些铜绿假单胞菌表面形成一层胞外粘液多糖。在细菌表面形成物理屏障，降低了抗生素的渗透性，使细菌周围的药物达不到有效的杀菌浓度，却有利于细菌产生染色体诱导酶，水解 -内酰胺类抗生素。阿奇霉素本身无抑制铜绿假单胞菌的作用，但可抑制该菌生物被膜的形成而增加 -内酰胺类抗生素的渗透作用，提高后者抗铜绿假单胞菌的作用。5、合理使用抗感染药物的基本原则
4、是药了解机体、病原体与药物之间相互关系的基础2上有针对性地制订用药方案，达到安全、有效、经济地应用抗感染药物。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。6、抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两个方面：(1)有无指征应用抗菌药物。包括：无指征的预防用药，无指征的治疗用药。(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。包括：抗菌药物品种、剂量的选择是否错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。7、抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过
5、程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订8、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。9、抗菌药物治品种选择根据：病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。10、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等） ，抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） ；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限） 。11、抗菌药物的联合应用要有明确指
6、征：原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。12、抗菌药物治疗失败的原因与处理所用的抗菌药物未能覆盖病原体或病原体对其耐药调整药物、复查病原体。特殊病原体感染如真菌、病毒、结核分枝杆菌等分析资料，做必要检查。出现并发症或存在宿主因素免疫功能，及时作相应治疗。非感染性疾病被误诊为感染性疾病，做进一步明确诊断。313、依药敏用药临床治疗无效合并其他感染。选用药品的药动学与病灶所
7、在部位偏离，药物不能到达病灶所在部位或药物在病灶部位能到达有效浓度。错误的用药方法包括药物剂量不足、给药次数不当、给药途径、用药次序等问题。并发症与宿主因素。可能存在病原学诊断有误，既可能存在检验学的偶然误差，更多的是标本采集问题。14、肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。15、肾功能减退患者抗菌药物的选用及给药方案调整：. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同
8、时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。避免使用：确有指征应用者按肌酐清除率调整给药方案的药品：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。不宜选用：四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸16、肝功能减退患者抗菌药物的应用基本原则： 主要由
9、肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物） 、林可霉素、克林霉素属此类。 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢
10、菌素类均属此种情况。 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。17、老年患者抗菌药物的应用老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要4经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的 2/31/2。青霉素类、头孢菌素类和其他 内酰胺类的大多数品种即属此类情况。 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免
11、应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。18、新生儿抗菌药物的应用：新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由
12、于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。19、小儿患者抗菌药物的应用： 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于
13、 8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。20、妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。药5毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。21、哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药
14、物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿有潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。22、首次接触效应例
15、如氨基糖苷类抗生素在初次接触细菌时有强大的抗菌效应，但再度接触时或连续与细菌接触时，并不明显增加或再次出现这种明显的抗菌效应，需要间隔相当的时间后才能再起作用。23、序贯疗法：即对因急性或中重度感染而住院的病人，短期静脉注射或滴注抗感染药物。等到临床症状或体征有明显改善时，及时改为同一种抗感染药物的口服治疗。可用于序贯疗法的抗感染药物必须是同一种药物有静脉和口服两种剂型，较常见的有头孢类、喹诺酮类、大环内酯类，如号、环丙沙星、左氧氟沙星、阿莫西林、头孢呋辛、阿奇霉素、红霉素、替硝唑等。24、替代疗法：为减少静脉注射或肌注给病人的不便和痛苦或用于依从性差的病人，减少静脉或肌注给药次数，使用同一种药物或抗菌谱相似不是同一种口服药物与静脉注射或肌注交替补充给药。25、抗生素的后效应，是指细菌在短暂接触抗生素后，虽然抗生素已低于最小抑菌浓度或不再存在，但细菌的生长依然受到一定抑制。
