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1、一、中风（脑梗死）中医治疗难点分析1. 难点分析脑梗死属于中医“中风”病的范畴，临床上以突然昏倒、半身不遂、口眼歪斜、言语艰涩等为主症。目前，对脑梗死的治疗，单纯中医或西医均有局限性。现代医学研究发现，脑梗死病因病机是在高血压、高血脂、动脉粥样硬化等基础上，在情绪变化、活动、寒冷等因素诱发下， 导致大脑局部血运障碍产生一系列病理变化，治疗主要从重建血供、抗炎、神经元保护三方面进行干预。药物主要有溶栓剂抗凝剂、抗炎剂、 自由基清除剂、 神经元保护剂，有一定的疗效，但其副作用、疗效一般等影响应用。对于中风病的病因病机，目前多认为是由于患者脏腑功能失调，或气血素虚， 加之劳倦内伤、 忧思恼怒、 饮酒
2、饱食、 用力过度， 导致淤血阻滞、 痰热内蕴， 或肝阳化风、 血随气逆，导致脑脉闭阻或血溢脉外，引起昏扑不遂，发为中风。病机归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火） 、风（肝风、外风） 、痰（风痰、湿痰） 、气（气逆）、血（血瘀）六端。病性多为本虚标实，上盛下虚。在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，瘀血阻滞证，气血逆乱。中风病的病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。脑梗死的中医药治疗也具有局限性，如：对于如何使脑梗死灶迅速在通、以减轻缺氧缺血对于脑组织的损害，中医药也力不从心。据有关资料统计，即使在经济发达的国家和地区，能够接受溶栓治疗的脑梗死患者也只有 4%-6% 。其中
3、，最主要的原因是发病时间窗的限制，以及出血并发症的影响。在我国，有条件接受溶栓治疗的患者就更少。因此u，大部分脑梗死患者可以接受中医药治疗。中风病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合的更加紧密。多项研究结果表明，中医药的治疗在脑梗死上具有一定优势，主要体现在降低病死率、 减轻病残度、 提高患者生活质量等方面。但临床中在脑梗死病程的某些时段采用单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1.1 脑梗死急性期1.1.1西医指南的尴尬： 假设某患者入院时间超过6 小时，急查纤维蛋白原不高或偏低，无心脏病史， 无低灌注， 似乎除了口服抗血小板聚集药
4、物之外，没有什么可以治疗的。目前，在国内活血化瘀的中成药针剂广泛的运用于脑梗死患者，疗效是可以感受的到的，但是中医药的询证医学证据一直是中医药临床应用的一块短板。规范化的临床观察评价是非常必要的。还有就是中药疗效的评价。1.1.2大面积脑梗死急性期多存在脑水肿的温柔，脑水肿往往是导致脑疝等恶性后果的主要原因， 西医固然可以用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水药，但该类药物的心肾毒副作用常会限制其在老年患者身上的使用，还有对于肾衰竭患者，西医除了透析治疗并无更多良策，而中医理论有可能通过活血利水、通府逐水等手段改善患者脑水肿；或中西医结合， 减少甘露醇等脱水剂的用量，以期达到减毒增效的目的。但目前有关
5、中医药抗脑水肿研究并不多。我们认为这可能是提高中医参与的一个切入点。1.1.3感染是导致脑梗死患者病情加重，延迟出院，住院费用增加，甚至死亡的一个重要原因。 而目前临床上抗生素的滥用导致许多耐药菌的产生，因此抗生素的使用予以严格管理。中医药在抗病毒、清热化痰、清肺泻火等方面疗效显著，将中医药引入感染的预防和治疗将有利于感染的控制和缩短用药时间。1.1.4严重脑梗死患者还易出现应激性消化性溃疡出现、癫痫持续状态、肺水肿等并发症，均需采取中西医结合的治疗方法。1.2 脑梗死的预防1.2.1由于缺乏具有询证医学证据的中医药防治中风的研究成果，目前多遵循西医的脑卒中防治指南， 使用阿司匹林等抗血小板药
6、物进行脑梗死的一级预防和二级预防。在此基础上复用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。1.2.2动脉粥样硬化是导致缺血性心脑事件发生的中药病理基础之一，血栓形成、脂质浸润、炎症、损伤反应、氧化应激等参与了动脉硬化形成的发展的主要过程。目前，抗血小板聚集、 调脂及抗氧化应激等药物治疗动脉粥样硬化取得一定的效果，但如何切实有效的防治动脉硬化仍然是一难题。我们的临床观察表面，蚓激酶、三七制剂、水蛭制剂等都有明显的抗动脉硬化，稳定斑块的作用，如何发挥中医药抗动脉硬化的优势是我们感兴趣的问题。1.3 卒中单元理念下，早期康复的益处是无需置疑的。针对脑梗死造成的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍，
7、 采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以明显提高疗效。2. 应对措施的前瞻性分析中西医结合治疗脑梗死具有很大的优势：1 发挥了中医特长：对脑梗死坚持辨证论治的原则，采用综合救治措施：重视气血失调，痰瘀为患；在采用辨证施治综合治疗的同时，强调早期的活血化瘀， 痰瘀同治， 通府醒神治则， 和急性期后重视益气活血与肝肾同治的原则，收到了较好的临床疗效。专科在总结历代有关脑卒中中治疗方面的文献基础上，结合临床经验，研制了多种专科制剂，如安神合剂、黄芎颗粒等，提高了临床疗效，突出了中医特色。2 坚持中西医结合，优势互补： 中西医各有所长，对疾病的某一阶段或某一环节
8、，各有优势，要相互为用。 脑梗死急性期在时间窗内进行溶栓治疗可望取得好的疗效。对于使脑梗死区血管迅速再通以减轻缺氧缺血对脑组织的损害，挽救生命和减轻残疾有着很大的帮助。此外，西医的基础治疗及对症处理对于脑梗死的救治亦十分关键。但西医很难克服再灌注损伤，专科坚持中医倡导的整体理念，强调辨证论治，使用中药整体调理，减少溶栓的次级损伤，调整紊乱的生理功能，从而减轻再灌注损伤。3. 创新研究思路及措施方法：在脑梗死的不同阶段介入中医药治疗，从而使中西医治疗相互取长补短，达到优势互补。3.1 脑梗死急性期：患者大多数有热毒较甚的表现，如神昏谵语、烦躁不安、口干、口臭，颜面潮红， 大便秘结、 舌红苔黄腻、
9、 脉弦滑数等。 所以其病机多为痰热腑实、热毒壅盛。所以我们在西医常规治疗的基础上加用具有通腑泄热的* ，通过通腑使得腑气通畅，浊气下降，清气得升，恢复脾胃升降之职，气机升降运行有序，有利于病情恢复。我们拟进一步探讨以 * 为代表药物的上病下治疗法在大面积脑梗死急性期抗脑水肿作用，以拓展中医药的使用范围。还准备通过课题* ，加入中医药组，探讨种医疗效。通过完成* ，探讨中药的预防作用。3.2 脑梗死后遗症期：患者常表现出一派气虚症状，如少气懒言， 神疲乏力， 头晕目眩，子涵，活动期诸症加剧，舌淡苔白，脉虚无力。不少患者半身不遂，长期卧床更加重其气虚症状， 所以治疗上常拟益气活血通络，方用补阳还五
10、汤化裁的黄芎颗粒。在我院长期大量的临床研究中发现，黄芎颗粒对急性脑梗死患者的疗效确切。现代药理表明，黄芪、 川芎增加动脉血流量，扩张血管，降低脑组织耗氧量、抑制血小板聚集、降低血液粘度和纤维蛋白含量，从而达到神经、血管保护的目的。3.3 急性脑梗死患者动脉溶栓的同时予以中药调理：急性脑梗死发生后在时间窗内通过动脉溶栓使血流重建是挽救缺血脑组织功能的最直接办法，但临床与实验均发现溶栓治疗并不能解决所有问题，比如： 溶栓后再灌注损伤，表现为神经损害体征和形态学改变有所加重等，尽管临床上尚无发生率的报道，但实验表明： 无论再灌注迟早，再灌注损伤或多或少总是存在的， 在血管受损的基础上，灌注压提高后可
11、引起局部脑出血，全身溶栓系统的激活可引起其他部位的出现，血栓溶解可释放致热源引起发热。此外血管内膜的原始病变并不会因为溶栓后就马上修复，因此停用溶栓药后可出现在梗塞。因此， 溶栓后加强脑细胞再灌注后复杂的病理生理过程的生存能力以及预防在梗塞是治疗成功的重要因素。但目前西医对再灌注并发症及在梗塞的防治措施，仅针对某一环节或某一因素，缺乏系统的协同作用，因而难以取得满意的疗效。故充分发挥中医药注重整体调节和多环节综合治疗的优势，寻求能够溶解血栓、 减轻或消除再灌注损伤及预防在梗塞的有效方药，具有十分重要的意义。中医认为：溶栓药物类似中医破血之品，应用后能在短时间发挥祛除淤血的作用，可使瘀血不同程度
12、的得以消散，脑络再通。但此时脑络已经受损，传输失职，脉络骤然复通，大量气血涌入，难免运行紊乱， 导致络破血溢。 此外， 溶栓后痰瘀热毒消而未尽，余邪仍流窜做祟，组滞气血，毒害脑髓。 因此， 溶栓后可继续应用中药益气活血药物一方面可以补气摄血，纠溶栓药物耗气伤血之弊； 另一方面通过活血通络尽祛余邪，使正气来复， 而多年来的临床和实验研究也证实中药益气活血通络法不仅具有狭义上的神经保护作用，而且具有很强的血管保护作用通过增强内皮功能，延长内皮细胞存活，抑制血栓形成以及抗炎作用，从而减少血管事件的在发生，这在脑梗死整个急性期都是非常关键的。我们认为， 对于适合溶栓的急性脑梗死病人，局部脑血栓形成为标
13、，整体体虚为本，溶栓治疗直接溶解血栓，力转而猛，是治标，辨证用中药益气活血、健脾补肾是治本，破瘀与益气，标本兼顾，可减少出血之弊，减轻再灌注损伤，从而促使体虚康复。故对超早期脑梗死患者采用溶栓治疗后结合急性期中医益气活血法理论上存在互补和协同作用。3.4 脑梗死患者血管内支架成形术后血管在狭窄的中药应用：脑梗死患者血管内支架成形术后血管再狭窄多于动脉硬化斑块脱落、血栓形成有关， 经典中医理论认为，血栓形成多与气虚血瘀有关，而气血津液的化生及运行全赖阳气的推动，一旦阳气不通， 则必然会出现痰凝血瘀。所以，我们认为闹梗死患者血管内指甲成形术后血管在狭窄的发生与阳气不通，痰淤等病理产物痹阻脑络有关。
14、病机是“阳气不通， 脑络痹阻”。此时治疗的第一要务是“通阳”为主，从而提出单用重用通阳之品治疗的理论，所以选用“通阳宣痹痛脉”作为治疗大法，意在阳气一通，痰凝瘀血得化， 脑脉窍络得通。我院自制经验方射心通胶囊抗平滑肌细胞增值及胶原合成， 显示其具有良好的防止血管重构和干预损伤后在狭窄的作用。西医认为，心脑血管的病理基础都与动脉硬化有关，心脑疾病的临床治疗在很大程度有一定的相似和相通之处。 进一步拆方研究发现，主药葱白使其发挥作用的关键成分。我们提取了摄心通胶囊中重用通阳的代表药葱白组成脑通胶囊用于脑梗死患者血管内支架成形术后预防血管再狭窄，通过临床观察具有一定的疗效，目前正在开展相关临床研究。
15、3.5 开展脑梗死重症患者的中医治疗：以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的脑梗死患者， 但对于重症患者的救治，中医药的介入将在对患者的整体调节的基础上，减少并发症，控制病情进展。 因此，提高中医脑病专科对脑梗死患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高脑梗死的疗效、降低病死率。3.6 进一步开展脑梗死康复技术及康复方案的研究：挖掘整理与脑卒中康复相关的中医药传统治疗方法，尤其是简便有效的中医适宜技术的引进。正确运用现代康复理论与技术，形成具有中医药特色的康复技术与方法，优化康复方案。二、眩晕中医治疗难点分析1. 难点分析眩晕石椎基底动脉供血不足发作时的一个主要症状，但由于引起眩晕的病因
16、很多，也可以使某些疾病的主要表现，因此给医生的诊治带来困难；另外，该病以突发性、反复发作性为特点，严重者可合并不可逆的脑缺血等危急征象，均成为临床治疗的难点。1.1 眩晕的辨证论治思路眩晕是临床上一个常见症状，并非一个单独疾病， 而是可以由多种疾病引起的共性表现。病因十分复杂， 同一性质的眩晕可有不同病因引起，同一病因又可表现不同类型的晕，要从眩晕主诉中较快明确诊断不容易，特别是临床上多见为椎基底动脉系统轻微、短暂缺血所致的头晕，由于缺少明确、完整的症状、体征，依据不充分，诊断长难以肯定。如何结合现代医学，将辨病与辨证结合，提高中医辨证的准确率是我们思考的。1.2 如何预防眩晕复发眩晕作为发作性疾病，西医治疗对缓解发作期眩晕症状有较好的疗效，但对于预防眩晕复发疗效不佳， 如何针对不同疾病导致眩晕制定有效的预防措施是关键环节之一，也是中西医结合治疗需要重点解决的问题。2. 应对措施的前瞻性分析应针对眩晕急性发作期或缓解期采取“急则治标， 缓则治本” 的原则， 确立治疗的重点。2.1 难点一的应对措施2.1.1首先明确患者主诉是何种性质的晕临床上根据“晕”的感觉表现不同，
