室性心动过速概述

《室性心动过速概述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《室性心动过速概述（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、室性心动过速概述室性心动过速概述 室性心动过速(室速)是指起源于希氏束分又以下的心动过速。自然发生时，指连续 3 个和 3 个以上的室性早博；心脏程序刺激诱发时，指连续6 个和 6 个以上的心室搏动。单形性室速指的是室速发作时，同一导联的QRS 波相同；若同一导联有多种不同形态的 QRS 波，则为多形性室速。一次室速发作的持续时间多 30s，或不到 30s 即引起血流动力学的紊乱，必须紧急处理者，为持续性室速；若发作不足 30s 即自动终止，则为非持续性室速。一、分类二、临床病因：室速从临床病因的角度可以分为三大类。无器质性心脏病：包括左室与右室特发性室速、短阵室速与极短联律间距的多形性室速。

2、这些室速根据目前所有的临床检查都不能发现明确的器质性心脏病。但这些室速所表现的心脏电生理的异常，除偶尔出现的短阵室速，可能仅与自主神经张力的变化有关外，可能仍有局部心肌细胞的异常，而心脏的大体检查对此无法发现。器质性心脏病：包括各种病理性的阵发性持续性室速、加速性室性自主心律与 QT 间期正常的多形性室速。引起这些室速的器质性心脏病，最常见的是冠心病、急性心肌梗死，特别是陈旧性心肌梗死，也常见于各型心肌病，特别是扩张型心肌病。此外，也偶发于其他器质性心脏病，如心肌炎、风心病、先心病、二尖瓣脱垂等。但其中的束支折返性室速，最好发于扩张型心肌病，偶见于冠心病。而右室发育不良性室速，实际上就是一种特

3、别的心肌病致心律失常源性右室发育不良 (Arrhythmogenic right ventricular dysplasia)。这种心肌病表现为有室先天性发育不良，右室壁局部明显变薄，甚至薄如纸。此处的心肌细胞变性、消失，被大量脂肪组织和少量纤维组织取代。心脏收缩时，此处运动不良，甚至反向膨出而形成局部室壁瘤。右室腔扩大，右心房也可扩大。这种病变最好发于右室流出道 1JL 尖和三尖瓣下方，呈三角形分布，称为“发育不良三角”。其它原因：包括各种非持续性单形性室速和 QT间期延长的多形性室速。其中最常见的原因是药物和电解质失衡。洋地黄中毒伴低血钾是双向性室速的原因，也可引起加速性室性自主心律和短阵

4、室速。影响心室复极的药物(主要是抗心律失常药)、电解质紊乱、心动过缓、中枢神经系统病变、自主神经不平衡和二尖瓣脱垂等是引起获得性长QT 综合征的常见原因。遗传基因异常是先天性长 QT 综合征的原因，其中有家族史伴先天性神经性耳聋者，为常染色体隐性遗传；听力正常者为常染色体显性遗传。下一页下一页上一页上一页室速的心电生理一、心内电生理诊断要点：在记录良好的 HBE 上，V 波间无 H 波；或有 H 波，但 HV 间期与室上性搏动的 HV 间期不相等。根据这点，对于起源于束支分又附近的相对窄 QRS 波的 VT，以及 1：1 室房逆传的 VT，都很容易与室上速鉴别。二、心电生理机制 大多数的室速，

5、其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。尽管根据临床情况来确定其电生理机制有时并不容易，但明确其电生理机制对指导治疗却有重要价值，因而应尽力去做，特别是在做心电生理检查对。右图是室速的三种电生理机制的鉴别。三、室速起源点的定位射频电消蚀与外科手术治疗室速，首先要定位室速的起源点，准确的定位是治疗成功的关键。(1)心电图定位：根据 VT 发作时体表 12 导联心电图，可以对 VT 起源点做大致定位，其标准为：Vl 导联呈完全性右束支阻滞图形，起源点位于左室；呈完全性左束支阻滞图形，起源点位于右室；、avF 导联的 QRS 波以 S 波为主，起源点位于心室下部；以 R 波为主，起源点位于心

6、室上部；I、aVL 导联的 QRS 波以 S 波为主，起源点位于右室流出道或左室高侧壁；以 R 波为主，起源点远离上述部位；V2V4 导联的 QRS 波以 S 波为主，起源点位于心脏前壁或心尖部；以R 波为主，起源点位于心脏后壁。VT 时 QRS 波的图形除了随起源点不同而变化外，一切影响 QRS 波图形的因素，如电轴、电位、心室肥大、束支阻滞、梗死 Q 波等，也会影响定位的准确性。根据我们的经验，上述标准用于特发性 VT，定位准确率可达 90以上；而器质性心脏病的准确率仅 70左右。起源点位于游离壁较室间隔难确度高。(2)起搏法与隐匿性拖带法定位：起搏法：在窦性心律时，以自发 VT的频率做心

7、室快速起搏，记录 12 导联的起博心电因，与自发 VT 的 12 导联心电图比较。找到 12 导联心电图二者完全一致的起搏部位，就是 VT起源点。用此法定位的可靠性，特发性 VT 高于心梗后 VT。隐匿性施带法：在 VT 发作时，用略快于 VT 频率的频率起搏心室。找到能出现隐匿性拖带的部位即为 VT 起源点。此法仅限于 VT 发作时血流动力学稳定的患者。(3)最早兴奋点标测：VT 发作时，在心室内多点同步标测，找到最早兴奋点即为 VT 的起源点。具体标测时，可以先根据心电图大致定位，以此找到标测电位起点较 QRS 波起点早 20ms 以上的部位。然后在此附近再寻找最早兴奋点；也可以再插入一根

8、大头导管，两根大头导管交替寻找最早兴奋点。(4)异常电位标测：碎裂电位标测：对于器质性心脏病伴发的 VT，特别是心梗后 VT，在窦性心律时标测到碎裂电位低振幅、宽时限的局部电位的部位；若在心室期前刺激诱发 VT 时，此局部电位随期前刺激而碎裂延迟，并形成 VT 时固定出现的舒张中期或全舒张期碎裂电位，则此部位为 VT 起源点。在此处做射频消蚀往往可以成功，因而可靠性较高，但在导管标测中出现率仅占 5。P 电位标测：在左室特发性 VT 发作时，于 V 波前常能记录到一个高频低振幅电位，其与 V 波间或有等电位线，或有碎裂电位相连。有人认为这是左后分支的蒲氏纤维形成的电位，故称蒲氏电位或 P 电位

9、。由于左室特发性 VT 都起源于左后分支分布的区域内，此时若记录到的 P 电位明显早于 VT 的 QRS 波起点(40ms)，则说明此处的蒲氏纤维是 VT 起源点，故在此处射频消蚀往往可以成功。(5)外科手术时标测：陈旧性心梗形成室壁瘤伴发的 VT，由于起源点常常有多个，而且这种 VT 很容易蜕变成室颤，因而导管射频治疗不仅十分困难，而且不能解决室壁瘤的问题，尽管 VT 有成功治疗的可能，但术后复发率也较高。而外科手术可一次同时解决 VT 与室壁瘤两个问题，并在处理可能形成 VT 起源点的面积较大的缓慢传导的心内膜方面要较导管射频法容易得多，因此外科手术对治疗这种 VT 仍是一种较好的方法。术

10、中建立体外循环后仍维持心跳，用手持电极从左室心尖向心底部的心内膜，按预先划分好的 60 个区逐区标测。先在窦性心律或心房起博下标出碎裂电位的区域，然后力争诱发出自发性 VT，在碎裂电位的区域内选点验匠。最后参照术前导管心内膜标测的 VT 起源点部位，切除碎裂电位部位的心内膜和室壁瘤。下一页下一页上一页上一页 室速的临床表现(一)症状和体征室速的临床表现是取决二方面：1)室速发生的频率和持续的时间，是否引起血流动力学的改变；2）取决于是否有心脏病的存在和心功能不全状态。临床上病人可以没有症状，也可以出现轻微的不适感若为非器质性心脏病，室速发作大多短暂、症状也较轻，可自动恢复，用药后一般疗效较好，

11、虽然反复发作但一般预后较佳。若器质性心脏病并发室速，特别伴发频率较快者常症状严重，常见心悸、低血压、全身乏力、眩晕和昏厥、休克，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛，心肌梗塞和脑供血不足症状，严重者发展为室扑、室颤、阿斯综合征而猝死。室速的体征 室速发作时可见颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波(大炮波)，心尖区第一音的强度和血压每搏不一致，心率 70300bpm，一般 150200bpm 左右，节律可齐也可轻微不齐或绝对不规律，如扭转性室速可绝对不规律、脉搏细速弱、常可闻及宽分裂的心音和奔马律、面色苍白、四肢厥冷，还可伴有不同程度的神经、精神症状。(二)心电图表现1、一系列快速基本规则

12、(Tdp 例外)伴有宽大畸形 QRS 波(QRS0.12s)、频率100bpm，但可因室速类型不同、速率不一、常伴 ST-T 改变；2、干扰性房室脱节，室率房率，P 与 QRS 无关或埋藏于宽大畸形的 QRS-T 中，使 P波难以分辨；3、完全性心室夺获，表现在室速过程中出现所谓提前窦性心搏、QRS 为室上性、其前面有 P 波且 P-R 间期O.12s；4、室性融合波，系不完全性心室夺获和部分室性异位搏动所控制而形成，图形介于窦性与室性之间；5、室速发作前后也可见部分病人出现与室速类似室性早搏；6、可出现逆行性 P 波且与 QRS 有固定关系常为室速逆传入心房，一般 R-P间期012s2.0s

13、，除了上述特点外必须排除宽 QRS 室上性心动过速，如伴有束支传导阻滞，室内差异性传导和预激症侯群并发室上性心动过速，旁路前传型者。 下一页下一页上一页上一页宽宽 QRSQRS 波心动过速的鉴别诊断波心动过速的鉴别诊断一、一、WCTWCT 的鉴别诊断流程图的鉴别诊断流程图 二、不同机制的、不同束支阻滞形态的宽二、不同机制的、不同束支阻滞形态的宽 QRSQRS 波心动过速波心动过速 V1V1、V6V6 导联导联 QRSQRS 波形态特征波形态特征三、宽三、宽 QRSQRS 波波 P P 室上性心动过速与室速的鉴别室上性心动过速与室速的鉴别下一页下一页上一页上一页特发性室性心动过 速导管射频消融术

14、(RFCA)治疗一、分类 右室流出道 室速(RVOT)：男 女均较多见，女 性患者偏多。左室特发性 室速(ILVT)：多 见于 20-40 岁的 男性患者。二、机制RVOT：多认为与 延迟后除极引起 的触发活动有关。IVLT：多认为为 折返机制，涉及 慢通道组织的折 返。二、定义特发性室性 心动过速指发生 于无明显器质性 心脏病患者的室 性心动过速，因 此又称正常心脏 室速。IVT 并不 少见，占室性心 动过速的 10左 右。三、心电图表现四、诊断五、RFCA 适应证一、心内电生理检 查 1) 术前需停用一切抗心律失常药物至少五个半衰期。2)常规经静脉放置 6F 多极电极导管于高位右房(HRA

15、)、希氏束部位(HBE)、右室心尖部(RVA)，冠状静脉窦(CS)电极导管则可根据实际需要选择性放置(左室游离壁起源的 IYT 放置CS 电极导管，对指导靶点部位的标测与消融有帮助)。3)依次行心房和心室期前程序刺激和分级递增刺激诱发室速。通常刺激强度为阈值的二倍和5V 电压。二、心内标测 成功的射频消融首先取决于对 VT 起源灶亦即消融靶点的精确电生理定位。根据 VT 发作时12 导联心电图形态可以初步估计VT 的起源部位。预测左室 VT 者经股动脉将消融导管送人左室间隔部，右室 VT经股静脉将消融导管送人右室流出道或流人道处行心内膜标测。常用的消融靶点标测方法激动顺序标测：精确、简便，成功

16、率高，适用于各类 VT 的标测，但对 VT 时血流动力学不稳定及诱发 VT 困三、射频消融 一、IVLT 标测 与消融二、RVOT-VT 标 测与消融三、仪器和消 融方法四、消融成功 的标志1、放电后 VT 终止或室早消 失；2、消融后即刻 及 30min 内， 反复重复诱发 条件并经静脉 滴注异丙肾上 腺素均不能诱 发 VT。五、并发症1、心肌穿孔、2、心包填塞3、主动脉瓣返 流4、三度房室传 导阻滞5、左冠状动脉 主干损伤注意事项：1)除颤器应由专人看管，最好采用可透 X 线的片状除颤电极预置于患者左肩胛下和右胸，便于紧急情况下及时电复律并且不影响进一步检查；2)保持静脉通道和术中的血压、心电监测。 附：程序刺激方 案 难者使用受限。起搏标测：耗时长，精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者，对指导 RVOT-VT 标测消融成功率高。窦性心律下浦肯野电位标测法：较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用，能提高 ILVT靶点定位精确度