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1、您洗乾淨了嗎？談適量血液透析您洗乾淨了嗎？談適量血液透析林秉熙主任/ 新光吳火獅紀念醫院腎臟科透析治療的理想境界是令病患生活完全回復正常，與發病前無異。然而，末期腎病為一慢性症候群，無論我們如何努力提高透析量，甚至讓透析效能與正常腎臟功能相當，仍不能解決全部問題，病患終究無法免於其他併發症。再者，透析量大小與病患存活率息息相關，透析量不足則容易導致高死亡率與高併發症發生率。因此，如何達成適量透析，乃成為透析治療的重要課題。足量透析的定義係指提供足夠的透析量，俾使透析量之大小不再是決定病患存活之關鍵。亦即，當達到足量透析時，增加透析量不會顯著改善病患的預後，反之，減少透析量則會影響病患之治療品質
2、及預後。但目前尚無法訂出最適透析量，只能消極地建議大於最小有效透析量。狹義足量透析乃專注於透析的量(dialysis dose)，足量透析的完整定義應包括透析方式的選擇、透析量、營養、水份及電解質的平衡、感染、貧血及生活品質等問題，皆能得到最好的照料，甚至達到與正常腎臟(native kidney)相同的水準。事實上，各種腎臟替代療法（無論血液或腹膜透析）均無法達到此種境界。透析治療可以取代腎臟功能嗎？透析治療確實可以排泄含氮廢物、調節水份、調節血液酸鹼度、調節電解質，也有部份調節血壓的作用。至於紅血球生成素及活性維他命 D 則需另外投予。此外，透析治療雖然可以替代部份腎功能，但因運作的模式及
3、作用時間長短與腎臟差異甚大，即使達到最佳透析效能，仍未能完全治好尿毒症。透析治療之療效要如何評估？美國國家腎臟基金會（National Kidney Foundation、NKF）於西元 1997 年首度發表透析療效品質指（Dialysis outcome quality initiative，簡稱 DOQI）。西元2000 年 NKF 提出更新版本，名稱亦擴大為 K/DOQI（Kidney disease outcome quality initiative），目前最新版本為 2008 年版。DOQI guideline 雖非金科玉律，卻是被廣泛接受的準則。透析療效之評估是以含氮代謝廢物的清
4、除效率即血液尿素氮（BUN）與肌酸酐（Creatinine）的廓清量為依據。以血液透析量為例血液透析每月至少應測量一次 Kt/V（即：(尿素廓清率透析時間長短)/尿素分布容積）。病患每週透析三次其每次透析量(spKt/V)之最低標準應大於 1.2。其治療目標：spKt/V 大於 1.4 或 URR 大於 70%如殘餘腎廓清量大於每分鐘兩毫升(Kr2mL/min)，其透析量可酌量降低。如果未能達到治療目標，可以考慮以下方法來改善：增加血液流速、選用大號穿刺針、增加幫浦流速、增加透析液流速（相對效果增加有限）、更換人工腎臟、增加透析膜面積、選用高透性透析膜、增加透析頻次、延長透析時間、改變透析模式
5、（採用血液透析過濾（HDF、hemodiafiltration）、避免透析過程之血液再循環（Recirculation）、維持良好廔管功能、正確的進針位置。另外，也應該儘量避免縮短透析時間、遲到、提早收針，避免透析過程中斷如掉血壓、抽筋等。除了透析量以外，病患亦需適切控制脫水量及乾體重，以期控制血壓並改善預後。同時，也應該審慎調控脫水量以達到良好水份及血壓控制、注意限制水份與鹽份攝取、以及適當使用利尿劑。每日食鹽攝取不宜超過 5 公克（2.0g or 85mmol 鈉離子）並避免使用高鈉透析，以減少鈉攝取過量。乾體重 Dry weight 的重要性：乾體重指病人所能容忍最低的體重。在此體重下，
6、病人沒有任何不適症狀，也沒有低血壓。原則上，乾體重會較正常生理體重略低。血液透析病人在透析間(interdialysis)體重會增加，為降低平均時間體重(time-average body weight )及應付透析間體重增加，所以要盡量達到乾體重。乾體重是一個概念，並非生理上之標準體重。乾體重目前尚無法以任何儀器或方法精確地測量，只能憑臨床上的判斷，經由試誤( trial-and-error )來決定。乾體重過低會造成低血壓及病人不適、透析滿意度下降。若經常發生低血壓，迫使血液透析提前結束或中斷，長久下來會導致尿毒移除減少致透析不足。乾體重估計過高，體內長時間處於較高體液的情況下，會有高血壓及心室肥厚和擴大，所以也要盡量避免。除此之外，良好的透析治療亦應兼顧病患的營養狀態、腎性貧血、及鈣磷平衡。總而言之，足量透析與腎友的健康息息相關，除了醫護人員的努力外，腎友們也應該儘量做到良好的醫病溝通，讓醫護人員可以正確掌握您的身體狀況，以作出最適切的醫療決定。同時要照顧好您的廔管、執行手臂加壓握球運動以促進廔管功能、維持良好個人衛生習慣以預防廔管感染、避免血管栓塞並防止廔管出血。更要做好個人健康管理、水份、血壓控管。更重要的是要準時透析，不要遲到早退，更不要隨便請假！相信在大家與醫護團隊的共同努力下，腎友們都可以享有良好的醫療與生活品質！
