个体康复计划制定方法

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1、个体康复计划制定方法 患者出院以后， 通过系统的评估和接受各种不同的康复训练，总体康复水平 会有很大程度的提高。 但是由于不同的患者， 存在的问题不是完全相同， 所以笼 统的康复训练又缺乏针对性， 因此需要为患者制定一个更符合患者实际情况的康 复计划。个体康复计划就是针对某一个患者的疾病特点而制定的康复计划。计划 内容包括了患者所需要面临的所有领域的问题，计划需要医院、 家属、患者本人 三方共同协商制定。 个体康复计划不但包括了住院期间的康复计划，还包括回到 患者生活的社会环境中可能遇到的问题。因此个体康复计划是住院康复和社会康 复的一个连续体， 对患者的整体康复、 长期干预起到十分积极的作用

2、。个体康复 计划包括：患者个人详细资料的收集和个体康复计划的制定。（附录 8 为个体康 复计划示例） 一、个人详细资料 1. 个人基本情况 （1） 母孕期 （2） 婴幼儿期 （3） 小学、中学时情况（包括学习、同学关系、性格变化、生活经历、家庭教 育、生活特殊事件） （4） 大学及其他学习情况（学习情况、社会实践活动、人际关系、国外学习经 历） （5） 社会工作情况（工作性质、工作表现、同事关系、入院前半年工作状态） （6） 婚姻恋爱情况（初恋年龄、恋爱经历、结婚年龄、婚后夫妻感情、离婚时 间、离婚原因、目前是否有伴侣） （7） 子女情况（子女年龄、目前子女情况、和患者关系、子女抚养归属权）

3、（8） 居住情况（和谁一起生活、房屋情况、居住环境、居住地点、社区情况、 就医条件） （9） 经济收入（工资待遇、其他经济收入、主要开支、政府补贴、住院费别） 2. 家庭情况 父亲情况（年龄、身体健康情况、工作情况、收入、对待患者疾病态度） 母亲情况（内容同上） 二、疾病情况 1. 首次发病年龄 2. 总病程 3. 病史简介 4. 目前精神症状 5. 目前治疗药物 三、个体康复计划1.心理健康领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）目前精神症状症状的影响2.躯体健康领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）重要躯体疾病定期躯体检查代

4、谢方面问题营养膳食问题3.对待疾病态度领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）对自身疾病了解精神疾病常识服药态度药物副作用处理门诊复诊问题4.风险评估领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）冲动风险自杀风险藏药、停药风险住院逃跑5.应对压力领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）解决问题能力家庭环境压力周围环境压力以前生活压力精神疾病的压力6.社会关系，友谊领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）是否有有益的朋友是否有交友能力维持友谊的能力孤独感7.工作、休闲、教 育

5、领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）是否有工作疾病对工作影响教育经历兴趣爱好、特长8.日常生活技能领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）生活自理能力家庭生活中表现9.经济领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）收入问题理财的技能潜在的经济开发经济自主性有问题的花费10.家 庭 对 疾 病 的理解领域存在的问题康复的目标详细康复计划（实施办法、时间、评估方法、负责人）与疾病有关的苦恼有 疾 病 相 关 的 忧伤、创伤治疗经历家属对患者的期望患者对将来的期望对患者理解程度家属对精神疾病了解程度个体

6、康复计划案例 一、基本信息 姓名：王住院病历号： 性别：男出生日期： 1981 年月日 精神疾病诊断：精神分裂症伴强迫症状 家庭住址： 联系电话： 1. 个人情况 （1） 兄弟姐妹情况，母孕期情况，婴幼期情况（07 岁） ：同胞两人，下有 一妹妹，由姥姥和母亲共同抚养长大。 （2） 小学、中学时情况： 6 岁入小学，成绩中等。父亲在部队，很少回家。小学毕业后，随父亲工作 调动，转来无锡生活。初中就读于锡师附中，但不适应无锡的学习环境，成 绩不好。中考没能考入无锡市一中，家人安排其到贵族学校就读。贵族学校 的同学都不认真学习，患者很受影响，高一下学期后，患者拒绝去上学。家 人曾尝试患者出国学习。

7、 患者学习一段时间英语， 觉得英语很难， 最后放弃。 1998 年 12 月，参军入伍。 （3） 社会工作情况 1998 年 12 月入伍，感觉压力大，不久后开始生病。1999年 3 月病休回家。 此后，患者多半在接受治疗，没有参加工作。曾有过短时间跟随父亲外出谈 生意，但从未直接参与。（4） 恋爱婚姻情况 2008 年 10 月，经家人操办，和老家的一女孩结婚。婚后感情不好，患者还 曾经动手打过对方。目前，两人两地分居，妻子在娘家（盐城）生活。 （5） 子女情况：无 （6） 居住情况 平时和父母共同居住，有自己独立的房间。父母会定期陪伴患者门诊复查。 （7） 经济收入：（工资待遇、其他经济收

8、入、主要开支、政府补贴、住院 费别） 无收入，自费就医。 2. 家庭情况 父母情况 父亲因工作忙，平时不能回家，只要母亲和患者共同生活。母亲曾是银行职 员，随患者父亲来无锡后，未再找工作，平时主要任务是照顾患者生活。母 亲对患者有些溺爱。患者对母亲比较依赖，生活自理能力较差，不做任何家 务劳动。 3. 疾病情况 （1） 首次发病年龄： 17 岁首次发病。 （2） 总病程： 11年。 （3） 病史简介： （略） （4） 目前精神症状： 以精神分裂症阴性症状伴有强迫行为为主要临床表现。表现为回避社交，几 乎不主动出家门，除非母亲多次要求，才可以出门一小会儿；做事缺乏主动 性，经常坐在自己屋子里，

9、家人叫他出来看电视他才出来；做事缓慢、 重复， 模仿别人说的话。刷牙十分钟还不能结束，需要家人提醒才能结束。模仿家 人及来客的讲话。如，一个人说： “这个人挺好的。”他也会说：“是，这个 人挺好的。”别人说：“今天不冷啊。”他也会说：“对，今天不冷。”问他为 什么要模仿别人的话，他说： “不知道，感觉别人说的对，自己就会习惯性 的重复一遍。”依赖性强，生活中许多微不足道的事情都要问母亲。如，要 喝水，则会问母亲： “妈，我喝水行吗？”母亲说你喝吧，他会去喝水。缺 乏表达想法和发泄情绪的能力，怨恨积聚到极点，便会冲动，伤人。曾经在 家中因为父亲批评他动作慢，曾卡住父亲脖子，被父亲按倒后才肯松手；

10、和 很多路人肢体冲突过；无原因地砸过路边的汽车。 （5） 目前治疗药物： 喹硫平（思瑞康） 600毫克/日，舒必利 0.5 克/日，舍曲林（左洛复） 75 毫克 /日。个体康复计划1.精神健康领域评估内容存在的问题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法）目前精神症状及症状的影响1.阴性症状的影响。2.强迫症状影响正常生活和社会交往。3.冲动行为，对住院病友、陌生人、家人造成伤害。1. 生 活 更 加 积 极 主动。2.强迫症状减轻或消 失，带着症状生活、工作。3.减少冲动行为的发生。优势1. 强 迫 症 状 相 对 较轻，日常生活基本可以自理。2.阴

11、性症状比较轻微，并未彻底与社会隔绝，可以和住院病友被动交流，在家人带 领 下 可 以 解 除 社会。3.家庭支持系统好，经济条件优越，家人积极配合治疗。劣势1.阴性症状治疗起来相对困难。2.强迫症状持续时间长，一直未完全缓解。3. 自 幼 生 活 独 立 性差，过度依赖母亲。4.不善表达，不会合理宣泄情绪。可利用资源：社交技能训练，个别心理辅导， 森田疗法实施办法1. 通过药物治疗改善阴性症状、 强迫症状，并且控制其情绪，防止冲动。2.在医师指导下学习森田理论 ， 运用理论指导生活。3.控制冲动行为，学会适当表达情绪，避免积怨过度。4.参加社交小组，提高社交能力。2.躯体健康领域评估内容存在的

12、问题康复目标（以问题优先顺序排列）详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法、时间，评估办法，负责人）重要躯体疾病无定期躯体检查无代谢方面问题体重超重甘油三酯高体重指数恢复正常各项生化指标恢复正常优势愿意参加体育小组。能够理性控制饮食。劣势所服药物有体重增加的副作用。院外生活安逸，没有锻炼机会可利用资源住院期间参加体育小组和营养膳食知识讲座，院外参加健身俱乐部。实施办法1.治疗师和患者共同制定减轻体重计划。如，早晨跑步时，慢跑菜地 3 圈；每周参加3 次体育小组活动 ； 晚 饭 后 跳 绳1015 分钟。2.住院期间养成体育锻炼习惯，出院坚持每天体育锻炼，建议参加健身俱乐部。3. 参

13、 加 营 养 膳 食 讲座，调整饮食结构。3.对待基本态度领域评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法、时间，评估办法，负责人）对自身疾病了解1.有部分自知力，但不了解自身疾病的影响因素。2.不知道冲动产生的原因。1.了解自身疾病、性格特点，知道产生强迫、冲动背后的原因是什么，认识到参与社会活动的意识。2.认识到冲动可能造成的严重后果。优势1.希望了解自身疾病。2.冲动之后，能够意识到 自己行为的不妥，有改正的想法。劣势不愿意参加活动，对社会交往的意义没有认识。可利用资源：主管医师个别谈话。实施办法1.通过认知心理治疗，让其发现性格中的弱点。2.分析产生冲

14、动的原因。精神疾病常识一般了解增加对疾病知识的了解。1.参 加 精 神 疾 病 知 识 讲座。服药态度良好药物副作用处理不十分清楚了解目前所服用的药物的名称、剂量、常见药物副反应。优势1.有 比 较 方 便 的 就 医 条件。2.家人对患者照顾周到，可及时发现病情变化。3.目前服用的药物副作用较小。劣势（无）可利用资源服用技能训练， 主管医师、护士的健康宣教。实施办法：由医师、护士告诉其所服药物的名称、 作用、剂量、常见副作用及处理。门诊复诊无明显问题4.风险评估领域评估内容存在的问题康复目标详细康复计划（现有的优势、劣势，可利用资源，实施办法、时间，评估办法，负责人）冲动风险多次冲动伤人、

15、毁物。减少冲动、 毁物次数。优势：1.冲动过后深切的懊悔，有改正决心。2.冲动行为是近3 年才产生的，并非性格中存在争强好斗的习性。3.家人对此行为并不包容，亦希望早日帮其改正。劣势：冲 动 时 完 全 没 有 理智，出手重，不计后果。身体强壮，对对方造成的伤害严重。可利用资源：社交小组，社会礼仪培训课程。实施办法：1.分析冲动的原因，学会及时化解矛盾；学会合理宣泄不满情绪。2.给予表达不满情绪的机会。3.帮助其认识冲动的严重后果及应该负担的责任。4. 通 过 药 物 控 制 冲动；防止情绪过度兴奋，谨慎使用抗强迫治疗药物。自杀风险无藏药风险无逃跑风险无5.应对压力领域评估内容存在的问题康复目

16、标详细康复计划 （现有的优势、 劣势，可利用资源， 实施办法、 时间，评估办法，负责人）解决问题的能力解 决 问 题 的 能 力 欠缺，过分依赖家人；家人包办过多，失去很多独立解决问题的机会；尝试独立生活，承担其家庭责任。优势：劣势：自幼独立性差， 解决问题能力欠缺。母亲包办过度可利用资源：住院期间参加社交技能训练。家人为其创造一个独立生活的空间。实施办法：1.认识到独立解决问题的能力欠缺。2.鼓励其多与病友交往，独立解决问题，事后总结经验。家庭环境压力家人过度干预。妻子对 其 所 患 疾 病 不 了解。让家人懂得如何正确帮助患者，让妻子对其 所 患 疾 病 有 所 了解。1.通过家庭治疗， 帮助家属学会 正确地培养患者解决问题的能力。2.通过其父母， 让其妻子对其所患疾病有所了解， 以致在今后两个人生活中，避免争吵。周围环境压力无以前生活经历无精神疾病的压力无6.社会关系，友谊领域评估内容存在的问题康复目标详细康复计划 （现有的优势、 劣势，可利用资源， 实施办法、 时间，评估办法