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1、编号：津安经（ ）字 危险化学品经营许可证 换证申请表原登记编号：原登记编号：津安经（乙）字津安经（乙）字2008003118申请企业：申请企业： 天津市同利达气体有限公司天津市同利达气体有限公司经经 办办 人：人： 张立娟张立娟 填表日期：填表日期： 2011 年年 11 月月 10 日日 内部资料 注意保密天津市安全生产监督管理局制天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证换证申请表填写说明危险化学品经营许可证换证申请表填写说明一、 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、 本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、 本表中的“名称” 、 “地址” 、 “网
2、址”和“信箱”栏目填写全称。四、 本表中的“企业类型” ，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定 （国统字1998200 号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“”五、 本表中的“特别类型” 、 “经济性质” 、 “经营场所和储存设施的产权” 、 “经营方式”等栏目分别在上划“ ” ，兼有者同时划“ ”六、 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。七、 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。八、 本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中， “剧毒化学品” 、“成品油（液化气） ”栏目除按
3、办法规定填写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。九、 本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。企业名称天津市同利达气体有限公司企业编号783301597 注：有单位代码的企业应按照单位代码填写前 9 位， 后 3 位是企业内部编号。注册地址天津市武清区东马圈镇武落路 6联系电话29325822传真29332398邮政编码301717企业网址电子信箱企业类别有限责任公司非法人类别分公司 办事机构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位登记机关
4、天津市工商行政管理局武清分局法定代表人张立娟主要负责人张立娟职工人数26技术管 理人数3安全管 理人数5注册资本200 万固定资产280 万上年销售额850 万地址天津市武清区东马圈镇武落路 6 号 经营场所 产权自有 租赁 承包地址天津市武清区东马圈镇武落路 6 号储存设施建筑结构砖混/储罐储存能力150 吨产权自有 租赁 承包主要管理 制度名称各岗位人员安全生产责任制 、安全检查制度、安全教育培训制度、岗位安全操作规程、 安全隐患整改制度、 危险化学品安全管理制度、防火防爆管理制度、 危险化学品安全事故应急预案 管理及演练制度。主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注 室
5、外消火栓SS-100-12良好 室内消火栓SN651良好 手提灭火器MFZL47良好 手提灭火器MFZ82良好申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途 二类 1 项100工业生产二类 2 项900工业生产申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点申请经营法人代表或负责人签字：年 月 日（经营单位盖章）年 月 日危险化学品经营许可证危险化学品经营许可证审查意见审查意见发 证 机 关 受 理 意 见发 证 机 关 审 批 意 见单位名称企业 负责人发证日期证书编号证书有效期至正 副 本 载 明 内 容许可范围批准经营方式危险化学品经营许可
6、证变更申请表企业名称注册地址经营地址法定代表人（负责人）邮政编码联系人联系电话原经营许可证编号申请单位发证日期有效期内容项目变更前变更后法定代表人（负责人）单位名称单位类型注册地址变更事项经营范围（减项）变更原因申请单位（盖章）： 年 月 日 编号：津安经（ ）字 危险化学品经营 许可证申请表申请企业： 经 办 人： 填表日期： 内部资料 注意保密天津市安全生产监督管理局制危险化学品经营许可证申请表填写说明十、用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 十一、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 十二、本表中的“名称” 、 “地址” 、 “网址”和“信箱”栏目填写全称。
7、 十三、本表中的“企业类型” ，按照国家统计局和原工商行政管理局关于划分企业登 记注册类型的规定 （国统字1998200 号）划分的企业类型填写。如果是分公 司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上划“” 十四、本表中的“特别类型” 、 “经济性质” 、 “经营场所和储存设施的产权” 、 “经营方 式”等栏目分别在上划“ ” ，兼有者同时划“ ” 十五、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级企业单位名称。十六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 十七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中， “剧毒化学品” 、 “成品油（液化 气） ”栏目除按办法规定填
8、写外，还应当分别填写品名、品种和种类及经营 规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、 建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 十八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 十九、本表中的“许可经营危险化学品范围”栏目，应按发证机关批准本表中的“申 请经营危险化学品范围”栏目的内容填写。 二十、“危险化学品经营许可证类别”栏目，由发证机关在上划“ ” ；“发证日期” 栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起始，至第 4 年的发证日期的前 1 日，如：2002 年 11 月 20 日至 2005 年 11 月 19 日。 二十一、登记编号规定如下
9、： 发证机关发放经营许可证的编号：甲种经营许可证登记编号为“AX 经（甲）字 YYYYQQQQQQ号” ，其中：A天津市代字，X天津市发证机关的机关 代字，经危险化学品经营的识别， （甲）甲种经营许可证的识别，YYYY 表示发证的年份，QQQQQQ表示批准证书的序号，如：津安经（甲）字2002 000005；乙种经营许可证登记编号为“AX 经（乙）字YYYYQQQQQQ 号” ， 其中：A天津市代字，X天津市发证机关的机关代字，经危险化学品经营 的识别， （乙）乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ 表示批准证书的序号，如：津安经（乙）字2002000009。企业名称注册地
10、址联系电话传真邮政编码企业网址电子信箱企业类别非法人类别分公司 办事机构特别类型个体工商户 百货商店（场）经济性质全民所有制 集体所有制 私有制主管单位登记机关法定代表人主要负责人职工人数技术管 理人数安全管 理人数注册资本固定资产上年销售额地址 经营场所 产权自有 租赁 承包地址建筑结构储存能力储存设施产权自有 租赁 承包主要管理 制度名称主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品品名规模用途品种规模用途种类规模用途申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点申请经营法人代表或负责人签字：年 月 日（经营单位盖章）年 月 日发证机关审批意见：（公章）负责人： 年 月 日 年 月 日许可经营危险化学品范围剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品 品名规模用途品种规模用途种类规模用途批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点危险化学品经营许可证类别甲种 乙种 发证日期年 月 日 有效期年 月 日至 年 月 日 登记编号
