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1、近日，美国外科感染学会与美国感染病学会（IDSA）的专家委员会对 2002 年和 2003 年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表 1）。指南概要如下：近日，美国外科感染学会与美国感染病
2、学会（IDSA）的专家委员会对 2002 年和 2003 年发布的腹内感染患者循证治疗指南进行了更新，更新的指南包含了复杂和非复杂腹内感染成人和儿童患者的最初诊断和后续治疗的循证建议，较以往增加了儿童腹内感染治疗及其与成人的差异、阑尾炎以及新生儿坏死性小肠结肠炎的相关建议。在该指南中，患者感染的严重程度依据包括患者年龄、生理失调和基础内科疾病的综合指标来确定，以严重程度评分系统来表示。高危用于描述除了有较高严重程度的感染外还有一系列导致治疗失败因素的患者，尤其是有解剖学不利感染或健康护理相关感染的患者（表 1）。指南概要如下：初始诊断评估初始诊断评估1.常规病史、体检和实验室检查将确定大多数可
3、疑腹内感染患者，这些患者还应进一步评估和治疗（A-）。2.对于体检结果不可靠的部分患者，如神志状态迟钝或脊髓损伤者或免疫功能因疾病或治疗而受抑制的患者，如有不明来源感染的证据，则应考虑腹内感染（B-）。3.有明显弥漫性腹膜炎表现的患者不必进一步行诊断性成像检查，应立即进行手术介入治疗（B-III）。4.在未接受立即开腹手术的成年患者中，计算机体层摄影扫描（CT）是确定是否存在腹内感染及其感染来源的首选影像学检查（A-）。液体复苏液体复苏5.应迅速恢复患者血容量并采取促进生理稳定所需的其他措施（A-）。6.脓毒性休克患者一旦确定低血压就应立即开始液体复苏（A-）。7.没有容量减少证据者，在最初诊
4、断疑及腹内感染时就应开始静脉补液治疗（B-）。初始抗微生物治疗时间初始抗微生物治疗时间8.一旦患者被诊断为腹内感染或认为有可能感染，就应开始抗微生物治疗。脓毒性休克患者应尽快使用抗生素（A-）。9.没有脓毒性休克的患者应在急诊室开始抗微生物治疗（B-）。10.在采取介入措施控制感染源期间，应维持满意的抗微生物药物水平，可能需要在手术前加用抗微生物药物（A-）。介入治疗适用因素介入治疗适用因素11.几乎所有腹内感染患者都建议实施合适的感染源控制手术以引流感染灶，通过分流或切除以控制持续腹腔污染，并将解剖功能和生理功能恢复到可行程度（B-）。12.弥漫性腹膜炎患者应尽可能早地接受急诊外科手术，虽然
5、手术期间仍需继续使用正在进行的恢复生理稳定的措施（B-）。13.在可行的部位，经皮引流脓肿和其他定位明确积液优于手术引流（B-）。14.没有急性器官衰竭证据的血流动力学稳定患者应采用紧急方法。如果给予合适抗微生物治疗并提供严密的临床监测，则手术介入治疗可推迟长达 24 小时（B-）。15.对于严重腹膜炎患者，在没有肠道间断、腹筋膜损失而妨碍腹壁闭合或腹内高压的情况下，不建议强行或计划再次行剖腹术（A-）。16.生理失衡轻微并且感染灶边界清晰如阑尾周围或结肠周围积脓的严格选择患者，如果可以行极严密临床随访，则可采用无感染源控制手术的单纯抗微生物疗法治疗（B-）。微生物学评估微生物学评估17.社区
6、获得性腹内感染患者进行血培养并不能提供有临床意义的信息，因此不常规建议进行微生物学评估（B-）。18.如果患者有临床中毒或免疫功能受损表现，则对菌血症的了解可能有助于确定抗微生物治疗的疗程（B-）。19.对于社区获得性感染，获得感染材料的常规革兰染色无任何证实价值（C-）。20.对于健康护理相关感染，革兰染色可能有助于确定是否存在霉菌（C-）。21.较低危的社区获得性感染患者进行常规需氧和厌氧培养被认为是个别患者的选择，但可能对检出社区获得性腹内感染相关病原体耐药模式的流行病学改变以及对指导随后口服治疗有价值（B-）。22.如果一种常见社区分离株（例如大肠埃希杆菌）对当地广泛使用的抗微生物方案
7、有明显耐药性（即 10%20%的分离株耐药），则应进行穿孔性阑尾炎和其他社区获得性腹内感染的常规细菌培养和药物敏感性检查（B-）。23.社区获得性腹内感染患者，如果给予对常见厌氧菌有效的经验性抗微生物治疗，则并不一定需要厌氧培养（B-）。24.较高危患者应常规进行感染部位的细菌培养，尤其是对有既往抗生素暴露者，这些患者比其他患者更可能定殖耐药病原体（A-）。25.从腹内感染灶收集的标本应代表与临床感染相关的材料（B-）。26.如果标本容量充分（至少 1ml 液体或组织，更多更好）并用合适转运系统转运到实验室，则细菌培养应基于 1 份标本。为了理想回收需氧菌，应将 110ml 液体直接接种到需氧
8、血培养瓶中。另外，应将 0.5ml 液体送到实验室进行革兰染色，并且如果有指征的话，应进行真菌培养。如果需要厌氧菌培养，则应使用一个厌氧转运试管转运至少 0.5ml 液体或 0.5g 组织。另外，为了回收厌氧菌，可以将 110ml 液体直接接种到厌氧血培养瓶中（A-）。27.应进行假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌和优势肠杆菌科的药物敏感性试验，因为这些菌属比其他菌属更可能产生耐药致病菌（A-）。抗微生物治疗方案建议抗微生物治疗方案建议表 24 中的抗微生物药物和抗微生物药物组合，对于社区获得性和健康护理相关性腹内感染的经验性治疗已足够。成人轻中度社区获得性感染成人轻中度社区获得性感
9、染28.用于社区获得性腹内感染经验性治疗的抗生素应对肠道革兰阴性需氧菌和兼性杆菌以及肠道革兰阳性链球菌有效（A-）。29.对于源自远端小肠、阑尾和结肠的感染以及存在梗阻或麻痹性肠梗阻情况下的较近端胃肠道穿孔，应提供对专性厌氧杆菌的覆盖（A-）。30.对于轻中度社区获得性感染成年患者，替卡西林-克拉维酸、头孢西丁、厄他培南、莫西沙星或替加环素作为单一药物治疗或使用甲硝唑联合头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星或环丙沙星优于有显著抗假单胞菌活性的方案（表 2）（A-）。表 2 可用于胆管外复杂腹内感染的初始经验性治疗的药物及方案a：由于大肠埃希杆菌对氟喹诺酮类耐药率不断增加，应系统评
10、价当地菌群的药敏谱以及分离株（如果有）的药敏情况。31.不建议使用氨苄西林/舒巴坦，因为社区获得性大肠埃希杆菌对其耐药率高（B-）。32.不建议使用头孢替坦和克林霉素，因为脆弱类杆菌群对它们的耐药检出率正不断升高（B-）。33.由于可以获得显示疗效至少相等的毒性较小药物，因而不建议将氨基糖苷类药物常规用于社区获得性腹内感染成人（B-）。34.社区获得性腹内感染患者并不一定需要经验性覆盖肠球菌（A-）。35.对于社区获得性腹内感染的成年和儿童患者，不建议针对念珠菌的经验性抗真菌治疗（B-）。36.对于轻中度社区获得性感染患者，不建议使用列出的适合较高严重程度的社区获得性感染和健康护理相关感染药物
11、，这些治疗方案可能具有较高的毒性反应危险，并促进获得耐药性更大的致病菌（B-）。37.对于不接受感染源控制手术的轻中度腹内感染患者，包括急性憩室炎和各种类型的阑尾炎，建议采用列出的治疗轻中度感染的方案，并且在可能情况下采用早期口服治疗（B-）。成人高危社区获得性感染成人高危社区获得性感染38.对于严重程度高的社区获得性腹内感染患者（根据 APACHE评分15 或表 1 中其他变量进行定义），建议经验性使用对革兰阴性病原体有广谱活性的抗微生物治疗方案，包括美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星联合甲硝唑，或头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑（表 2）（A-）。
12、39.在一些社区中，耐喹诺酮类大肠埃希杆菌已经越来越常见，因此不应使用喹诺酮类，除非医院调查表明大肠埃希杆菌对喹诺酮类的药物敏感性90%（A-）。40.氨曲南加甲硝唑是另一种可选择方法，但建议增加一种对革兰阳性球菌有效的药物（B-）。41.如果缺乏成人患者可能存在耐药病原体而需要治疗的证据，并不建议常规使用一种氨基糖苷类或第 2 种对革兰阴性兼性杆菌和需氧杆菌有效的药物（A-）。42.建议经验性使用对肠球菌有效的药物（B-）。43.缺乏耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或霉菌所致感染证据时，不建议使用对这种病原体有效的药物（B-）。44.在高危患者中，抗微生物治疗方案应按照细菌培养和药物敏感
13、性报告进行调整，以确保对培养分离的优势病原体有抗菌活性（A-）。成人健康护理相关感染成人健康护理相关感染45.健康护理相关腹内感染的经验性抗生素治疗应由当地微生物学结果驱动（A-）。46.为了达到经验性覆盖可能的病原体，可能需要含有对革兰阴性需氧菌和兼性菌有广谱活性药物的多药方案，包括美罗培南、亚胺培南-西司他丁、多尼培南、哌拉西林-三唑巴坦或头孢他啶或头孢吡肟联合甲硝唑。可能需要氨基糖苷类或粘菌素（表 3）（B-）。表 3 健康护理相关复杂腹内感染的经验性抗微生物治疗建议注 ESBL：广谱 内酰胺酶；GNB：革兰阴性杆菌；MDR：多重耐药；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。本建议指在其他健康护理相关感染中分离出这些菌株的医院，建议使用所列药物或药类作为获得培养和药敏试验数据之前的经验性用药。这些菌株可能为科室特有或医院特有。a：亚胺培南-西司他丁、美罗培南或多尼培南。
