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1、ASPIRIN一、解热镇痛抗炎抗风湿作用、解热镇痛抗炎抗风湿作用 解热、镇痛解热、镇痛 抗炎、抗风湿抗炎、抗风湿 作用机制作用机制 1960s 阿司匹林的作用部位在中枢，作用实体是水杨酸，而乙酰基是将水杨酸运送到脑部的功能要素。 抑制环氧酶（cox）活性，减少前列腺素类物质（PGs）生成环氧酶（环氧酶（cyclooxygenase, COX）COX-1COX-2生成结构型 存在于正常组织诱导型 CNS，肾脏，炎症区功能保护胃肠保 调节血小板聚集(TXA2) 调节血管张力(PGI2) 调节肾血流量 胚胎发育生成致炎物质，应对机体损伤，排 卵，分娩，肾脏发育，盐和血压调 节，结肠癌发病，抵御胃肠道
2、病原 体非选择性非选择性环氧酶抑制药环氧酶抑制药 阿司匹林、阿司匹林、 对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等 选择性选择性环氧酶抑制药环氧酶抑制药 尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、诺芬昔布等尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、诺芬昔布等 ASPIRIN 的镇痛作用镇痛作用 用于慢性钝痛；中等程度镇痛；无欣快感和成瘾性 ASPIRIN 的解热作用的解热作用 不影响正常体温；不影响运动或环境高温引起的体温升高；只降低发热者体温；对脑内直接注射 PGE 引起 的发热无效 ASPIRIN 的抗炎作用的抗炎作用 风湿类风湿性关节炎；控制症状；不能根治，
3、不能阻止疾病的发展二、二、.抗血栓抗血栓形成形成 ASPIRIN 与心脑血管病预防心脑血管病预防 动脉粥样硬化斑块破裂,血小板激活形成血栓是缺血性心脑血管事件发病的共同途径；抗血小板药物治疗 达到“无血栓,无事件” ；ASPIRIN 是抗血小板药物治疗基石 阿司匹林阿司匹林 抗血栓机制抗血栓机制 小剂量；不可逆抑制 COX 阿司匹林小剂量不可逆抑制血小板 COX，抑制 TXA2 的合成；血小板无蛋白合成能力 心脑血管病的预防心脑血管病的预防 （一）（一） 、心脑血管病二级预防：、心脑血管病二级预防：对已经发生心脑血管病的患者采取防治措施 主要针对两类人群，降低病残病死率主要针对两类人群，降低病
4、残病死率 1. 心肌缺血、心绞痛、脑供血不足人群 改善症状，防止复发；防止出现心肌梗塞、脑梗塞等急性心脑血管事件 2. 发生过心梗、脑梗，经治好转患者 防止再梗塞 二级预防主要措施二级预防主要措施 1.寻找和控制危险因素寻找和控制危险因素2.可靠持续的药物治疗可靠持续的药物治疗 ：“双有效双有效”: 有效药物、有效剂量有效药物、有效剂量 二级预防的两个二级预防的两个“ABCDE 阿司匹林（Aspirin） ；血压血脂（Blood pressure control） ；中药防治（Chinese medicine） ；控制糖尿病 （Diabetes control） ；康复教育（Education
5、） 积极运动（Accumulates exercise） ；控制体重（BMI control） ；戒烟限酒（Cigarettequitting） ；合理饮食 （Diet） ；情绪稳定（Emotion） 确切的疗效确切的疗效 阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4；阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3；阿司匹林 使非致死性卒中风险下降约 1 / 4；阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6 阿司匹林与医学防控阿司匹林与医学防控：小剂量阿司匹林在心脑血管病二级预防中的价值已被公认 （二）（二） 、心脑血管病一级预防：、心脑血管病一级预防：对未发生心脑血管病的高危人群的预防 一级
6、预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 小剂量阿司匹林在心脑血管病二级预防中的价值已被公认 小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防有益 阿司匹林一级预防研究中安全性证据阿司匹林一级预防研究中安全性证据研究安全性结论PHS 研究与安慰剂相比,不增加出血性卒中风险ETDRS 研究不增加糖尿病眼底出血风险WHS 研究不增加出血性卒中风险JPAD 研究不增加消化道出血和出血性卒中风险阿司匹林的一级预防适用人群阿司匹林的一级预防适用人群 1.10 年心血管疾病风险 6%10%的人群：男性40 岁伴有 2 项或以上危险因素，50 岁伴有 1 项或以上危险因 素 女性50 岁伴有 2 项或以上危险因素，60 岁伴
7、有 1 项危险因素 危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属，男性55 岁，女性65 岁， 有冠心病史) 2.高血压患者：50 岁以上血压控制良好的高血压患者，或岁以上血压控制良好的高血压患者，或 50 岁以下合并其他危险因素且血压控制良好的高血岁以下合并其他危险因素且血压控制良好的高血 压患者压患者 3 房颤患者绝大部分绝大部分 75 岁以下房颤患者预防首次脑梗死岁以下房颤患者预防首次脑梗死 4. 颈动脉狭窄患者无症状颈动脉狭窄患者预防首次卒中无症状颈动脉狭窄患者预防首次卒中 阿司匹林的一级预防作用阿司匹林的一级预防作用4579 岁的男性，在降低心肌梗死的益处
8、超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林； 5579 岁的妇女，在降低缺血性卒中的益处超过增加胃肠道出血的风险时，推荐使用阿司匹林； 在 80 岁以上老年人群中，现有资料不足以评价阿司匹林用于一级预防的效益与风险； 不推荐 55 岁以下妇女用阿司匹林预防卒中或 45 岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死。 小剂量阿司匹林：小剂量阿司匹林：100mg/d 阿司匹林作用最明显；推荐剂量 75-100mg/d 阿司匹林使用不足的原因阿司匹林使用不足的原因 (1) 临床医生和病人对阿司匹林预防心脑血管事件给个人、家庭和社会带来的巨大利益认识不足 (2) 临床医生没有按照指南推荐进行临床实践 (3) 病
9、人未能坚持服用阿司匹林(4) 许多医生由于担心阿司匹林的不良反应而使用低于指南推荐剂量的阿司匹林 三、三、合理应用合理应用 1.药代动力学药代动力学 口服易吸收，肝脏代谢，肾脏排泄；达峰时间 30-40min；半衰期 15-20min；抑制 COX-1/ COX-2 为 50100:1 肠溶片：胃粘膜损伤降低（90%/60%） ；达峰时间 3-4h；小剂量(100 mg)给药血小板抑制作用可能不完全 2. 不良反应不良反应 胃肠道反应；过敏反应；凝血障碍；水杨酸反应；瑞夷综合症；肝肾毒性 3.小剂量不良反应小剂量不良反应 消化道出血 存在高血压、肾功能不全、溃疡病史、低体重、左室收缩功能下降、
10、心功能不全等因素的患者易 发生；存在复发消化性溃疡高危因素患者推荐阿司匹林联合质子泵抑制剂(PPI) 阿司匹林抵抗 临床用药期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现 ASPIRIN 对血小板的一种或多种 功能没有抑制性影响可能出现于开始服用时，也可能在服用一段时间(有效)后才出现 发生率 心血管疾病患者约为 1%50% 心衰患者发生率 56%（David CS ，2002） 稳定性心绞痛患者发生率 29.2%（Gum PA, 2001） 急性心梗患者 ASA 抵抗发生率 35-40%（Kjell A,2003）体外试验表明在中风患者、冠心病患者中约为 8%45%行冠脉搭桥术者多发生于术
11、后一天 检测方法检测方法 ： 血小板聚集率测定；Platelet Function Analyzer(PFA)-100；血小板血栓素生成测定；血小板表面抗原测 定 阿司匹林抵抗（符合阿司匹林抵抗（符合 2 条以上）条以上） 0.5mg/ml 花生四烯酸诱导的血小板聚集率20；5umol/lADP 诱导的血小板聚集率70；快 速血小板功能检测阿司匹林反应单位550 阿司匹林抵抗的机制阿司匹林抵抗的机制与阿司匹林剂量不足有关 ；血小板中几乎不被 ASPIRIN 抑制的 COX-2；血小板b/a 糖蛋白多态性； 儿茶酚胺水平升高增加血小板聚集；其它 NSAIDs 对阿司匹林作用的干扰 ；吸烟等其他因
12、素 改善阿司匹林抵抗改善阿司匹林抵抗 规范阿司匹林应用剂量，选择合适的剂量；避免药物之间的相互作用；提高长期治疗的依从性；合理应 用抗血小板制剂 与其它药物的相互作用与其它药物的相互作用 竞争置换；合用其它抗血小板药物；合用胃粘膜保护药 四、四、 新进展新进展 治疗胆道蛔虫病、脚癣、偏头痛、糖尿病、老年性白内障、妊娠高血压、老年性痴呆、下肢静脉曲张引起 的溃疡等 Aspirin 的抗癌作用：结肠癌；乳腺癌；前列腺癌；皮肤癌、肺癌、膀胱癌等 Aspirin 抗癌作用可能的机制：抑制癌组织血管形成；诱导癌细胞凋亡 乙酰化作用：COX；血浆白蛋白；纤维蛋白原；肿瘤抑制蛋白 p53 阿司匹林阿司匹林抑制抑制 COX 解热、镇痛解热、镇痛 中剂量中剂量 抗炎、抗风湿抗炎、抗风湿 大剂量大剂量 抗血栓形成抗血栓形成 小剂量小剂量 小剂量阿司匹林（小剂量阿司匹林（75-100mg/d） 心脑血管病二级预防中的价值已被公认心脑血管病二级预防中的价值已被公认 心血管病一级预防心血管病一级预防 权衡患者的获益风险使用权衡患者的获益风险使用 阿司匹林的效益存在性别差异阿司匹林的效益存在性别差异
