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1、1超声专业实践能力 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 M 型、二维、多普勒超声特点型、二维、多普勒超声特点 M 型超声心动图二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期 EF 斜率减低，严重者 A 波消 失，前后叶同向运动，致使二尖瓣运动曲线呈城墙样改变。在冠心病高血压心肌病患者， 左室顺应性减低时,EF 斜率也减慢，但无二尖瓣增厚，前后叶呈镜像运动，因此不能仅根 据 EF 斜率诊断二尖瓣狭窄。 左心室长轴、心尖两腔和四腔切面主要表现为二尖瓣前后叶增厚、回声增强及瓣膜 交界处粘连融合，瓣膜变形、瓣膜活动幅度减低、瓣口减小。二尖瓣前叶于舒张期呈气球 样向左心室突出，呈所谓圆顶状改变。当病变严重时，瓣膜也可增厚、纤维化钙
2、化，呈不 归则的团块或条索状回声，活动减小或消失，二尖瓣后叶较僵硬，舒张期活动明显受限， 后叶与前叶同向运动，键索增粗，腱索及乳头肌可粘连缩短。 二尖瓣狭窄时左心房扩大，且与瓣口狭窄程度往往成正比。二尖瓣狭窄时扩大的左 心房内血流明显缓慢，于左心房内可见可流动的云雾状低回声影，回声密度明显增加。左 心房内可见血栓，多为回声较均匀、活动度小、边缘固定，附着于心房壁，血栓表面可光 滑或不规则，形状呈多种形态，长条状或团块状。左心耳血栓可与左心房内血栓相连接， 多呈长条形。但应指出左心耳血栓经胸超声检查常显示不清，经食管超声检查是明确左心 耳血栓的最佳方法 频谱多普勒 在二尖瓣狭窄时，由于左心房血液
3、经二尖瓣口流入左心室时受阻， 左心室压力下降，左心房压升高，导致左心房-左心室压力阶差增大，可记录到二尖瓣口的 舒张期射流频谱，频谱增宽，E 波上升速度增加，峰值高于正常，E 波下降速度明显减慢。 二尖瓣口舒张期血流速度加快，1.5m/s.当心房颤动时,则 A 峰消失,频谱呈单峰状. 二尖瓣口面积定量诊断二尖瓣口面积定量诊断 二尖瓣口面积大小直接反映了二尖瓣狭窄的严重程度,超声心动图是准确测定瓣口面积的无 创伤性方法.。可采用二维超声直接测量瓣口面积和多普勒超声压差半降时间法（PHT）测 算瓣口面积。还可采用连续性方程法测算瓣口面积。正常二尖瓣口面积为 4cm。二尖瓣口 面积 2.02.5cm
4、属最轻度狭窄；1.51.9cm属轻度狭窄；1.01.4cm属于中度狭窄45mm(2)反流束面积法 轻度反流：反流束最大面积4cm;中度反流:反流束最大面积为 48cm 高度返流：反流束面积8cm(3)反流束面积于左心房面积比值：轻度反流时，两者比值20%；中度反流为 20%40%； 重度反流40% 2、频谱多普勒二尖瓣测算返流量和反流分数 根据连续性方程原理：在单纯二尖瓣反流时， 舒张期通过二尖瓣口的血流量（MVF）代表全部心搏量，左心室收缩期时摄入主动脉的血流 量（AVF）为有效心搏量(ESV),全部心搏量等于有效心搏量和二尖瓣返流量（MRV）之和， 则二尖瓣返流量可由全部心搏量减去有效心搏
5、量而得出。因返流量随心搏量而发生变化， 因此一般计算反流量与全部心搏量的比值即反流分数（RF） 。计算公式如下：RF=(MVF-AVF)/MVF=1-(AVF/MVF). 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 M 型、二维多普勒超声特点型、二维多普勒超声特点 (一)M 型超声表现 胸骨旁左心室长轴 M 型显示收缩和舒张期均可见主动脉右冠瓣和无 冠瓣为粗条状增强回声。正常此两个瓣叶开放间距为 16-26mm,主动脉瓣狭窄时小于 15mm。左心室活动曲线显示室间隔与左心室游离壁均匀性增厚 （二）二维超声表现 主动脉瓣狭窄时二维超声能可靠地显示主动脉瓣的解剖异常。主动瓣狭窄时瓣叶增厚和、 或钙化，主动脉瓣三个瓣
6、叶均可受累，但右冠瓣和无冠瓣较左冠瓣更常受累，可见收缩期 瓣叶运动受限，开放时瓣尖呈圆隆状。如二叶瓣畸形可见不等大的二瓣叶以及关闭线偏心 等改变。风心病时瓣膜连接处融合。 左心室阻力性负荷过重造成左心室向心性肥厚，二维超声显示室间隔与左心室游离壁均匀 性增厚 （三）多普勒超声表现 彩色多普勒血流显像可见收缩期五色镶嵌射流束经主动脉瓣口射向主动脉。狭窄程度越重， 射流束越细。用脉冲式多普勒时，将取样容积置于左心室流出道、主动脉瓣下可探及收缩 期血流频谱，将取样容积移至主动脉瓣上时血流速度突然增加。主动脉瓣狭窄时血流速度 大于 2m/s,轻度主动脉瓣狭窄峰值速度3.5m/s,中度时 3.54.0m
7、/s,重度时4.0m/s.应注意， 检测主动脉瓣狭窄的血流速度时应采用连续多普勒法，以便能更准确的测定主动脉瓣上血 流速度和跨瓣压差。 主动脉瓣狭窄的定量诊断 主动脉关闭不全 M 型、二维、多普勒超声特点 （一）M 型与二维超声表现3主动脉瓣关闭不全较重时，间接的二维征象为二尖瓣前叶受反流束的后推造成开放受限， 二尖瓣活动幅度减少 M 型超声显示二尖瓣前叶舒张期震颤。胸骨旁短轴观察到主动脉瓣叶 关闭时存在缝隙。M 型超声显示主动脉瓣活动曲线舒张期呈双线样 （二）多普勒超声 彩色多普勒血流显像可见舒张期雾色镶嵌的血流束经闭合不全的主动脉瓣反流入左室流出 道在心尖五腔心血流朝向探头，以红色为主。脉
8、冲多普勒时在主动脉瓣下可探及舒张期高 速的湍流频谱。连续多普勒显示舒张期斜坡状单峰、频窗充填的频谱 主动脉瓣关闭不全的定量诊断主动脉瓣关闭不全的定量诊断 （一）（一）彩色反流束的范围 用彩色多普勒探查，反流扩展至靠近主动脉瓣叶以下为轻度，扩张至二尖瓣尖部为中度， 扩展至乳头肌水平为中重度，延伸至乳头肌水平以下为重度 （二）瓣口反流束宽度、左心室流出道宽度之比 可于胸骨旁左心室长轴切面，在左心室流出道与主动脉瓣环交接处测量反流束宽度和左心 室流出道最大宽度。瓣口反流束宽度左心室流出道宽度25%为轻度返流，25%46%为 中度返流，47-64%为中重度返流，65%为重度反流 扩张性心肌病超声表现与
9、诊断扩张性心肌病超声表现与诊断 （一）M 型与二维超声表现 1、扩大心脏往往以左心室扩张最为明显 高度充血的心腔使室间隔、左心室后壁同时向前、 后膨胀，主动脉瓣下室间隔弓形凸向右心室，后壁弧形后移。短轴切面呈球形。 2、弥漫性室壁活动幅度减低 室间隔多数变薄，部分正常，左心室后壁测值多在正常范围。 弥漫性室壁活动幅度减低，以室间隔活动幅度减低最明显，收缩期增厚率下降 3、瓣膜开放幅度减低 二尖瓣口开放面积缩小，但交界处无粘连，故二尖瓣前后叶仍呈反 向运动。缩小的二尖瓣口与扩大的心腔形成明显的“大心腔、小开口” 。M 型超声显示二 尖瓣最大开放点至室间隔距离（EPSS）增大 4、心内血栓 心尖五
10、腔切面可见心尖附壁血栓 5、由于全心衰竭，右心系统压力也增高，回心血量减少，致使肝静脉、下腔静脉扩张，可 见肝淤血征象 （二）彩色与频谱多普勒 1、心腔血流彩色偏暗 扩张性心肌病心肌收缩无力，血流速度缓慢；心腔彩色成暗红或深 蓝色。 2、彩色与频谱多普勒 显示瓣口反流，因心腔扩大瓣环扩张，各瓣口不同程度反流。收缩 期二、三尖瓣上心房内反流血呈蓝为主的花色，瓣膜多无明显的器质性异常 （三）心功能检查 左心室收缩和舒张功能均减低 肥厚性心肌病超声表现与诊断要点肥厚性心肌病超声表现与诊断要点 （一） M 型与二维超声心动图表现 1、 室间隔增厚、回声增强 室间隔增厚的部位可分别在上、中、下段或普遍性
11、增厚，增 厚的程度不等。正常室间隔舒张期厚 0.81.1cm,收缩期运动幅度 0.40.8cm,左心室后壁 厚 0.81.1cm;IVSPW 比值1.3.当室间隔厚1.3cm 或 IVS/PW 比值1.31.5 为增厚； 室间隔与室壁均匀增厚时 IVS/PW 比值意义不大 2、左心室流出道狭窄 肥厚型心肌病尤其室间隔上中段增厚， 心包积液诊断心包积液诊断 心包积液的定量诊断 1）M 型超声心动图半定量估计 病理性心包积液的 M 型超声心动图表现，最初可仅为左4心室后方的无回声区，整个心动周期中持续存在；当右心室前方和左心室后方同时存在较 明显的无回声区时，通常可确立心包积液的诊断 2）二维超声
12、心动图 评价心包积液的能力优于 M 型超声心动图。它在多个二维平面上观 察心包积液的部位、范围和其他结构的空间关系，能全面观察心包积液的分布情况，能观 察积液腔内是否存在异常回声反射。大量积液时，心脏可在心包积液内呈钟摆样运动或沿 其长轴扭动或旋转；甚至整个心脏可随着每一次搏动而移动至不同的位置，称为心脏摆动 症 3）心包积液的定量 M 型超声心动图半定量估计 微量心包积液（50ml：左心室后壁心包腔舒张期无回声区宽 23mm,前壁不出现无回 声区。 少量心包积液（50100ml）左心室后壁心包腔舒张期无回声区宽 35mm., 前壁不出现无回 声区,或有可疑无回声区。 中量心包积液（10030
13、0ml）左心室后壁心包腔舒张期无回声区宽 510m m，前壁无回声 区宽 25mm 大量心包积液（3001000ml）左心室后壁心包腔舒张期无回声区宽 1025mm, 前壁无回声 区宽 515mm,可出现心脏摆动征。 极大量心包积液（10004000）：左心室后壁心包腔舒张期无回声区宽 2560mm, 前壁无 回声区宽 1540mm, 明显出现心脏摆动征。 二维超声心动图目测估计 微量心包积液（50ml）：心包腔无回声区宽 23mm，局限于房室沟附近的左心室后下壁 区域。 少量心包积液(50100：心包腔无回声区宽 35mm,局限于左心室后下壁区域。 中量心包积液（100300：心包腔无回声区
14、宽 510mm,主要局限于左心室后下壁区域，也 可少量存在于心尖区和前侧壁，左心房后方一般无积液征 大量心包积液 3001000：心包腔无回声区宽 1020mm，包绕整个心脏，可出现心脏摆动 症 极大量心包积液 10004000：心包腔无回声区宽 2060mm，后外侧壁和心尖区无回声区最 宽，出现明显心脏摆动征缩窄性心包炎的超声表现急性或复发性心包炎导致心包增厚，心包的脏壁两层互相粘连、 附着、纤维化，最终可引起缩窄性心包炎（一）M 型超声心动图心包增厚在 M 型超声心动 检查时可表现为单条增厚的强回声线、两条同向移动的回声线、多条平行移动的回声线或 多条平行而不动的回声线等，但提示缩窄性心包
15、炎的 M 型超声心动图各项征象都缺乏特异 性 （二） 二维超声心动图 心包增厚，左心室腔正常或缩小，双心房增大，吸气时室间隔运 动异常，下腔静脉扩张且深吸气时不能明显减小 （三） 多普勒超声心动图 患者吸气时左心房室瓣口舒张早期血流速度减低，而经右心房 室瓣口血流增加；呼气时发生相反的变化 心脏粘液瘤的超声表现 心房粘液瘤为最为常见的心脏良性肿瘤，多为有蒂的可移动性肿 瘤，常不同程度地脱垂直房室瓣口，引起房室瓣狭窄和（或）关闭不全的症状和体征。部 分患者的症状呈突然发生、间歇发作和与体位有关的特点 （一） M 型超声心动图 心房粘液瘤通常有蒂，舒张期肿瘤脱垂直房室瓣口，故可在房 室瓣口观察到云
16、团状回声；由于肿瘤对心室流入道前向血流的机械性妨碍，心室不5能快速充盈，使房事瓣前叶舒张早期后移运动（EF 斜率）明显减慢。收缩期肿瘤 退入心房，房室通道内云团状回声消失。 （二） 二维超声心动图 与 M 型超声心动图相比，二维超声心动图能检出心室肿瘤和不 脱垂至房室瓣口的心房肿瘤，能较敏感的检出体积较小的心脏肿瘤，能更准确地描 述心脏肿瘤的数量与大小、形态和轮廓、瘤蒂及其附着部位、瘤体回声强度及分布 特征、运动情况及运动过程中的形态变异程度、与相邻组织结构的关系，并且有助 于鉴别肿瘤与血栓，了解继发性改变包括心腔扩大变形、瓣膜功能异常和心包积液 等，因此是诊断和术前评价心脏肿瘤的最重要的超声心动图方法。粘液瘤多位于左 心房腔内显示为边界清楚的活动性团块，通常有蒂，多数附着于房间隔卵圆窝的周 边，少数在游离壁、房室环或瓣的心房面上瘤体多为椭圆或类圆形，大小不一，大 者可占据几乎整个左心房腔。瘤体的
