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1、1中心静脉压监测技术中心静脉压监测技术中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为 6cmH2O12cmH2O。 一、适应症1危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。2抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 3当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 二、操作规程（一）用物准备1碘酒及棉签 2缝合包（内有弯盘，镊子，铺巾，缝合针线）3无菌纱布、无菌手套、手术帽 4三通接头、肝素帽 50.9%NS100
2、或 250ml，肝素钠和利多卡因各一支 65ml 一次性或玻璃针筒 7深静脉导管（探针、导丝、cvp 管、扩皮器）8压力传感器或测压尺 9薄膜敷贴等。（二）操作方法1患者仰卧，选好插管部位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾。2局部麻醉后经皮穿刺法静脉插管。插入深度经颈内静脉及锁骨下静脉者约 12-15cm，经股静脉约 35-45cm。一般认为上腔静脉压较下腔静脉压更精确，因腹内压增高时下腔静脉压不够可靠。3通过三通路接头与静脉输液、电压力换能器或充满盐水的直立压力计相连。将压力零点水平调至仰卧位背上 10cm 或胸壁厚度的一半处（相当于右房水平） 。24测压时，停止补液，先将测压用的盐水与测压计接通，
3、使输液瓶内液体流至测压管高于预计的静脉压之上。关闭盐水瓶，使测压管与静脉导管相通，当测压管内液面停止下降时，或随呼吸波动的最低水平，液面在测压管上的刻度数，即中心静脉压。如为电压力换能器，则可直接读数。三、注意事项1如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。2CVP 管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。3只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压。 4防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当 CVP 为负值时，很容易吸入空气。 5防感染：严格无菌技术操作，穿刺
4、部位每日消毒换敷料 1 次，测压管每日更换，有污染时随时换。 6防血栓：每天以肝素盐水冲洗测压管道。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。7以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 8使用呼吸机正压通气，PEEP 治疗、吸气压大于 25cmH2O 时胸内压增加，影响CVP 值，测压时可暂时脱开呼吸机。 9咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响 CVP 值，应在安静后 1015 分钟测。 四、常见并发症防治（一）插管时并发症 1气胸、血胸、局部血肿、气栓、导管或导丝栓子、房性或室性心律失常。操作时技术规范，注意患者呼吸及心电监护情况。2导管扭曲、打结、折断等。选择优质导管，提高操
5、作水平，严格遵守操作规则，3尽可能缩短置管时间，加强护理。（二）导管留置期并发症1感染： 局部穿刺点感染，严重者出现细菌性心内膜炎、败血症。操作过程中应注意无菌技术，加强护理和全身使用抗生素。2静脉血栓形成： 应用硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 3空气栓塞： 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。应用气泡自动报警装置的输液泵。 4折管： 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断。避免使用劣质导管，导要妥善固定。 5导管阻塞： 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞
6、情况发生。 4有创血压监测有创血压监测一、原理一、原理 是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。（正常情况下有创动脉血压比无创血压高 2-8mmHg，危重病人可高 10-30mmHg.）二、适应症二、适应症 适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护,其他存在高危情况病人的监护。三、优点三、优点 1.直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值 2.可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3.患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4.反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。 四、所
7、需设备四、所需设备合适的动脉导管、充满液体带有开关的压力连接管、压力换能器、连续冲洗系统、电子监护仪。五、动脉内置入导管的部位及方法（一）部位五、动脉内置入导管的部位及方法（一）部位：常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动脉。（二）置管方法（二）置管方法：以经皮桡动脉穿刺置管法为例 1、用物准备、用物准备（1）动脉套管针（根据患者血管粗细选择）、12 号或 16 号普通针头，5ML 注射器、无菌手套、无菌治疗巾及 1普鲁卡因。（2）动脉测压装置。(3）常规无菌消毒盘。（4）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备、患者准备（1）向患者解释操作目的和意义，以取得
8、其配合。（2）检查尺动脉侧支循环情况，Allen 试验阴性者，可行桡动脉置管。（3）前臂与手部常规备皮，范围约2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心。3、穿刺与置管、穿刺与置管 （1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲 60 度。（2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用 1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（3）在腕褶痕上方 1cm 处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。（4）用带有注射器的套管针从引针孔5处进针，套管针与皮肤呈 30 度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突
9、破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈 10 度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。（5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染。第 24h 局部消毒并更换1 次治疗巾。（6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。六、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形六、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波形：正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压，正常值为 100-140mmHg；降支表示血液经大动
10、脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压，正常这 60-90mmHg.从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。 七、监测注意事项七、监测注意事项：注意压力及各波形变化，严密观察心率、心律变化，注意心律失常的出现，及时准确地记录生命体征。如发生异常，准确判断患者的病情变化，及时报告医生进行处理，减少各类并发症的发生。 八、测压时注意事项八、
11、测压时注意事项： 直接测压与间接测压之间有一定的差异，一般认为直接测压的数值比间接法高出 5-20mmHg；不同部位的动脉压差，仰卧时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，而舒张压依次降低；肝素稀释液冲洗测压管道，防止凝血的发生；校对零点，换能器的高度应于心脏在同一水平；采用换能器测压，应定期对测压仪校验。6九、临床九、临床护理护理 1、严防动脉内血栓形成 ：除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点：（1）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。（2）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。（3）动脉置管时间长短也与血栓
12、形成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。（4）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。 2、保持测压管道通畅：（1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。（2）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作：（1）穿刺部位每 24h 用安尔碘消毒及更换敷料 1 次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。（2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。（3）测压管道系统应始终保持无菌状态。 4、防止空气栓塞发生：在调试零点
13、、取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成空气栓塞形成。5、防止穿刺针及测压管脱落：穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。十、并发症监护十、并发症监护：1.远端肢体缺血：引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，监护中应加强预防，具体措施如下：（1）桡动脉置管前需做 Allen 试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。（2）穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。（3）选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。（4）密切观察术侧远端手指
14、的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时的的拔管。（5）固定置管肢体时，切勿行环形包扎或包扎过紧。 2 局部出血血肿：穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在 5min 以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min 后予以解除。3 感染：动脉置管后可并发局部感染，严重者也可引起血液感染，应积极预防。（1）所需用物必须经灭菌处理，置7管操作应在严格的无菌技术下进行。（2）置管过程应加强无菌技术管理（3）加强临床监测，每日监测体温 4 次，查血象 1 次。如患者出现高寒战，应及时寻找感染源。必要时，取创面物培养或做血
15、培养以协助诊断，并合理应用抗生素。（4）置管时间一般不应超过 7d，一旦发现感染迹象应立即拔除导管。8CPRCPR 操作技术操作技术一、评估意识及呼救一、评估意识及呼救判断意识：轻摇病人肩部，高声问：喂，你怎么了？如认识可直呼姓名。同时扫视患者胸部有无可见的呼吸运动;早期呼救：及早呼救及取得除颤（AED）二、复苏体位二、复苏体位病人仰卧于硬木板或地上，头、颈、躯干平直，双手放于躯干两侧。解开衣领、腰带。三、操作要点操作要点1.立即呼救，同时检查脉搏，时间 10s。寻求帮助，记录时间。2.患者仰卧在坚实表面、地面或垫板。 3.暴露胸腹部，松开腰带。 4.开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双
16、乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少 5cm，每次按压后使胸廓完全反弹。放松时手掌不能离开胸壁。按压频率至少 100/min。 5.采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气调节氧流量至少 10-12L/min（有氧情况下） 。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊 1s，使胸廓抬举，连续 2 次。通气频率 8-10/min。 6.按压和通气比 30:2。 7.反复 5 个循环后进行复苏效果评估，如未成功则继续进行 CPR，评估时间不超过10s。 四、注意事项四、注意事项 1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断。如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过 10s。 2.成人使用 1-2L 的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L 简易呼吸器挤压 1/2-2/3，2L 简易呼吸器挤压 1/3。9电电除除颤颤使使用用技技术术 一、评估 患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常（即只有喘息） 。医务人员检查脉
