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1、纯母乳喂养引起新生儿出血？纯母乳喂养引起新生儿出血？2016 年 7 月的一个晚上，收到急诊电话：“刚接到一个怀疑维生素 K 缺乏致脑出血的孩子，即将办理入院。”对新生儿科医生来说，Vk 缺乏出血症，可能并不属于一个疑难杂症，但我还是心里一咯噔，新生儿生后常规肌注新生儿生后常规肌注 Vk1 预防出血，已经是医疗常规，所以现在接诊到的新生儿维生素预防出血，已经是医疗常规，所以现在接诊到的新生儿维生素 K 缺乏缺乏性出血症已经不多了，这个宝宝是发生了什么事情，为什么会有颅内出血呢？性出血症已经不多了，这个宝宝是发生了什么事情，为什么会有颅内出血呢？病例分享：病例分享：患儿小 K 仔，男，23 天，
2、因“反复呕吐抽搐 3 天”于 2016 年 07 月 17 日 22：45 由急诊抱送入院。患儿是 G3P2，足月儿，其母“阵发性腹痛 30 分钟”于 2016 年 06 月 24 日 11：00 在 A 医院出生，出生体重 3.4 kg，羊水清，胎盘胎膜娩出完整，否认抢救窒息史，生后母婴同房，纯母乳喂养，患儿母亲近期少吃蔬果类食物。6 月 25 日出院。7 月 15 日 15： 00 患儿进食后出现喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，伴哭闹不安，7 月 16 日晚上喷射性呕吐加重，约 8 次，伴双上肢抽动，双眼向上凝视，持续 1 分钟左右，抽搐后精神疲，无发绀，今日早上患儿仍有呕吐，遂至 A 医院
3、就诊，测体温 37.2，查头颅 CT 提示蛛网膜下腔出血，大脑缺氧改变，脑室稍扩张，建议转上级医院就诊，下午 4 点至 S 市中心医院，因床位已满转我院急诊就诊，急诊请神经外科会诊，考虑颅内出血，建议收治 NICU，拟“晚发性维生素 K1 缺乏症，蛛网膜下腔出血”收入我科，患儿自患病以来，精神反应差，无腹胀，无咳嗽，大便绿色，生后已接种乙肝疫苗及卡介苗，未行新生儿筛查及耳声发射检查。VKDB（vitamin K deficiency bleeding）的定义：）的定义：维生素 K 缺乏性出血，也叫做新生儿出血病，是由于维生素 K 缺乏，体内维生素 K 依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）凝
4、血活性低下所致的出血性疾病。出血可出现在任何位置，最严重的是颅内出血。1894 年 Townsend 首次报道该病例，到 20 世纪 60 年代，高危儿常规注射 VK1 预防，该病发病率明显减少。近些年来，由于推行母乳喂养，而母乳喂养中 VK1 的缺乏，导致新生儿维生素 K 缺乏的发生率有所升高。VKDB 病因：病因：1、胎儿肝酶系统不成熟，自身合成维生素 K 功能差，新生儿（特别是早产儿、低出生体重儿等高危儿），肝内维生素 K 储存量低；2、维生素 K 不易通过胎盘，母体的维生素 K 很少进入胎儿体内；3、母乳喂养的婴幼儿，人奶中维生素 K 含量低（15 g/L），明显低于牛乳（60 g/L
5、）；4、肠道合成维生素 K 有赖于正常菌群的建立，母乳喂养新生儿肠道内菌群主要为双歧杆菌，合成维生素 K 能力弱；如有急性腹泻等疾病的患儿，也会影响维生素 K 的合成；5、肝胆疾病患儿（如先天性胆道闭锁、胆汁淤积症、肝炎综合征等）合成维生素 K 能力弱；6、母亲产前用过一些药物影响（苯巴比妥、苯妥英钠、华法林、利福平、异烟肼等）。临床表现和分型：临床表现和分型：本病的临床特点是，新生儿突然出血，但血小板计数、纤维蛋白原均正常，注射维生素新生儿突然出血，但血小板计数、纤维蛋白原均正常，注射维生素 K1 后后 1 小小时左右（时左右（30-120 分钟），一般出血可停止。分钟），一般出血可停止。1
6、、早发型：、早发型：24 小时发病，较为罕见，多跟母体产前应用某些药物有关，轻重不一（皮肤出血、脐部出血、颅内出血、消化道出血等）；2、经典型：、经典型：1-7 天内发病，较为常见，多跟纯母乳喂养、胃肠道菌群紊乱、肝脏发育不完善等有关，轻重不一；3、晚发型：、晚发型：8 天，比较常见，多发生在 2 周-2 个月左右，死亡率、致残率较高，多以颅内出血为首发临床表现，表现为惊厥发作、急性颅内压增高等。诊断：诊断：具备 3 项主要指标或 2 项主要指标+3 项次要指标即可诊断：主要指标：主要指标：1、突然出现出血：、突然出现出血：颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血等；2、实验室检查：、实验室检查
7、：血小板、出血时间（BT）、凝血时间（CT）正常，而凝血酶原复合物（PT）或活化部分凝血酶原时间（APTT）延长；或 PIVKA II 阳性；或血清维生素 K 浓度低下（或测不到）；3、给予维生素、给予维生素 K 治疗后出血停止，临床症状好转。治疗后出血停止，临床症状好转。次要指标：次要指标：1、 3 个月以内小婴儿；2、纯母乳喂养；3、母体妊娠期应用抗惊厥、抗凝血、抗结核或化疗药物；4、患儿肝胆疾病；5、患儿长期使用抗生素；6、患儿慢性腹泻病史。P.S 鉴别咽下综合征和消化道出血：碱变性实验（Apt）:呕吐物加水（1:5）搅拌后静置 10 分钟，取上清（粉红色）与 1%碳酸氢钠（或氢氧化钠）
8、溶液（4:1）静置 1-2 分钟后观察，上清液粉红不变者，为胎儿血（提示消化道出血）；上清液变为棕黄色者，提示为成人血（提示咽下综合征）。预防和治疗：预防和治疗：1、妊娠最后 3 个月肌注维生素 K1，10 mg/次，共 3-5 次，临产前 1-4 小时再肌注维生素 K110 mg；或孕 32-36 周开始口服维生素 K110-20 mg，qd,直至分娩。2、新生儿出生后肌注维生素 K1 1 mg 或口服维生素 K1 2 mg，然后可选择方案一：q10d 再次口服2mg，持续 3 个月；方案二：在第 1 周和第 4 周分别口服 5mg；3、对于慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的
9、患儿，应每天肌注维生素K11mg；4、纯母乳喂养者，建议乳母口服维生素 K1 5 mg/d，乳汁中的维生素 K1 含量可达到配方奶水平，有利于预防出血症的发生；（同时建议母亲多吃富含维生素 K 的食品，如绿叶蔬菜、动物肝脏、蛋类）5、已发生出血者，立刻肌注维生素 K1 1-2 mg，或缓慢静推，一般用药数小时出血减轻，24 小时出血完全停止，严重出血者需连用 3-5 天；6、出血较重，出现休克或 DIC 表现者，必要时输注新鲜全血或血浆（10-20 mg/kg），以提高凝血因子水平，可应用凝血酶原复合物（用注射用水溶解后静脉注射）。最新国际指南：最新国际指南：2016 年 4 月，欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)营养委员会发表了关于新生儿维生素 K 缺乏性出血的最新预防指南，文章提出了 3 种建议方案：1、新生儿出生时立即肌注 1 mg 的维生素 K12、新生儿出生时、一周（4-6 天左右）、一个月（4-6 周左右）分别口服 2 mg 的维生素 K1；3、新生儿出生时口服 2 mg 的维生素 K1，然后口服 1mg，QW，持续 3 个月。
